Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие
Шрифт:
Для профилактики пневмонии раненый должен находиться в постели с приподнятым головным концом кровати, систематически заниматься дыхательной гимнастикой. Ему проводится вибрационный массаж, ингаляция с муколитиками, назначаются антибиотики и анальгетики.
Эвакуировать раненых в живот после операции можно на 10–12-е сутки. Эвакуация вертолетом или самолетом осуществляется на 4–5-й день.
В госпиталь довольно часто могут доставляться раненые в живот и таз, не получившие квалифицированной помощи, нуждающиеся в неотложных операциях и требующие одновременного выполнения комплекса противошоковых мер.
Организация работы
В отделении для раненых в живот должна быть «чистая» операционная на два стола для раненых в живот, не получивших помощи на предыдущем этапе, и «гнойная» – на один операционный стол для операций по поводу развившихся инфекционных осложнений.
Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждениями мочеполовых органов осуществляется с участием уролога.
Достаточно эффективным методом лечения раненых в живот, осложненных перитонитом, на этапе специализированной помощи является применение оксигенобаротерапии (ГБО). Показания к применению гипербарической оксигенации у раненых в живот в реактивной стадии перитонита являются относительными. И этот метод может быть исключен из комплексной терапии.
Ранения живота с токсической стадией перитонита нуждаются в таком лечении. Его рекомендовано начинать со вторых суток послеоперационного периода.
Назначение ГБО при лечении перитонита огнестрельного происхождения преследует следующие цели: 1) устранение или уменьшение гипоксии; 2) восстановление жизнедеятельности травмированных тканей; 3) улучшение регенерации в области кишечного шва; 4) создание условий для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта; 5) повышение иммунореактивности организма; 6) восстановление и поддержание жизнеспособности кишечной стенки; 7) бактериоскопическое и бактерицидное воздействие на возбудителей инфекции и повышение эффективности антибиотикотерапии [Миннуллин И. П., 1991].
В госпиталях глубокого тыла продолжают лечиться лица, перенесшие ранения в живот, с большими вентральными грыжами, хронической спаечной кишечной непроходимостью и образовавшимися кишечными свищами.
Диагностика и лечение торакоабдоминальных ранений
Особый раздел повреждений составляют торакоабдоминальные ранения. Они сочетают особенности повреждений груди и живота и отличаются тяжестью течения.
Частота их колеблется от 10 до 30 % по отношению ко всем проникающим огнестрельным ранениям груди и живота. Так, частота их во – время ВОВ составила 10 % по отношению к ранениям груди и живота [Созон-Ярошевич, 1945]. По опыту войны в Корее и Вьетнаме, обобщенному Е. Rockey (1952), A. Velle (1954), L. Dickson и соавт. (1961), R. Virgilio (1970), подобный вид ранений встречался значительно чаще (до 30 %). Летальность при этом достигает 30 %. Отмечено, что левосторонние ранения протекают тяжелее, чем правосторонние. При них у 10 % раненых повреждена печень, у 14 % – почка, у 52 % – толстая кишка, у 48 % – селезенка, у 38 % – желудок, у 20 % – тонкая кишка, у 4 % – поджелудочная железа. У всех раненых с правосторонним торакоабдоминальным ранением поражаются: печень – у 52 %, почка – у 19 %; у 10 % – толстая и у 18 % – тонкая кишка. Ранения груди сопровождаются нарушением функций дыхания и кровообращения вследствие сдавления легкого, сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом и попавшим сюда кишечником.
Диагностика
Наблюдения периода ВОВ отчетливо показали зависимость исходов торакоабдоминальных ранений от величины кровопотери. Так, если при потере до 1000 мл крови летальность равнялась 8 %, то при потере более 3000 мл крови она достигала 91 %. Частота развития шока составляла 71.8 % [Бочаров А. А., 1967].
Характерными для торакоабдоминальных ранений являются пневмо– и гемоторакс, они отмечены у 67 % раненых.
По характеру ранения и патологическим симптомам выделяют три основные группы: 1) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости; 2) раненые с преобладанием симптомов повреждений органов плевральной полости; 3) раненые с выраженными симптомами повреждений органов обеих полостей.
Состояние раненых при торакоабдоминальных ранениях очень тяжелое. Кожные покровы бледные, отмечены частый и малый пульс, низкое артериальное давление, затрудненное поверхностное дыхание. Из раны в нижних отделах груди могут выпадать органы брюшной полости.
Такие ранения сопровождаются перитониальными симптомами. В зависимости от того, поврежден ли паренхиматозный или полый орган, могут преобладать симптомы внутреннего кровотечения или признаки развивающегося перитонита.
Количество раненых, у которых симптомы повреждения органов груди преобладают над признаками ранения органов живота примерно равняется 25 %. Пострадавшие с картиной перитонита составляют около 40 % [Шапошников Ю. Г., 1984].
В редких случаях возможно одновременное поражение нескольких полостей: плевральной, перикарда и брюшной. Возможны повреждения спинного мозга, что значительно усугубляет положение раненого.
Торакоабдоминальные ранения часто сопровождаются выпадением органов брюшной полости в грудную. При этом кровь и желчь скапливаются в плевральной полости, образуя холоторакс. Он часто нагнаивается, вызывая эмпиему плевры.
В редких случаях можно обнаружить в плевральной полости примесь мочи (уроторакс) или кала (стеркоторакс), что указывает на повреждение почки или толстой кишки.
Возникновение гнойников в брюшной полости – типичное осложнение таких ранений. На первое место следует поставить образование поддиафрагмальных абсцессов. По данным Т. П. Макаренко, справа абсцессы развиваются у 88 % раненых, слева – у 12 %. Внутрипеченочные и внутриселезеночные гнойники, весьма склонные к прорыву в брюшную полость, обнаруживаются редко.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая врачебная помощь заключается в исправлении или накладывании заново окклюзионной повязки, введения антибиотиков, столбнячного анатоксина, сердечных средств и анальгетиков. Вправление выпавших органов не производят. При выпадении петли кишки последняя окружается ватно-марлевым кольцом и прикрывается асептической повязкой. При напряженном пневмотораксе производят пункцию плевральной полости толстой иглой с прикреплением к павильону резинового клапана из пальца медицинской перчатки. Тяжелораненым вводят инфузионные препараты (полиглюкин, соду, полиионные растворы), выполняют вагосимпатическую блокаду, после чего эвакуируют в первую очередь.