Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие
Шрифт:
Квалифицированная медицинская помощь. Наличие торакоабдоминального ранения является показанием к неотложному оперативному вмешательству. Оперируют раненых после выведения из шока.
Основные компоненты интенсивной терапии следующие: 1) адекватное обезболивание и герметизация раны груди; 2) дренирование полости плевры; 3) уменьшение или устранение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности; 4) восполнение кровопотери и нарушений водно-электролитного баланса.
Наилучшим видом обезболивания следует считать эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов.
В
Лапаротомию не нужно делать: 1) при абсолютной безуспешности всех мер по выведению раненого из шока; 2) при явном отграничении процесса; 3) при наличии флегмоны брюшной стенки.
В то же время чревосечение проводят при любом ранении с выраженными симптомами раздражения брюшины или внутреннего кровотечения. Во время операции устанавливается источник кровотечения и осуществляется гемостаз, выявляются повреждения полых органов.
При обработке огнестрельной раны печени необходимо тщательно удалить размозженные и размятые ткани, сгустки крови, инородные тела. Гемостаз осуществляется тампонадой, в том числе и сальником. После вмешательства необходимо обеспечить дренирование брюшной полости.
При наличии крови в плевральной полости производят ее реинфузию.
Специализированная медицинская помощь. При ранах груди, сопровождающихся массивным внутриплевральным кровотечением, оперативное вмешательство начинают с торакотомии.
При повреждениях диафрагмы необходима обработка раны грудной стенки, раны легкого, ушивание раны диафрагмы с осмотром выпавших через нее органов.
Несмотря на то что торакотомия дает возможность провести полную ревизию органов грудной полости, показания к ней должны быть ограничены. Ее следует производить при интенсивном внутриплевральном кровотечении, зияющей ране грудной стенки, подозрении на ранение органов средостения. Торакотомия чаще производится при левосторонних повреждениях, так как в этих случаях произвести осмотр органов живота через рассеченную диафрагму удается легче, чем при правосторонних.
Если необходимо произвести более широкую ревизию органов брюшной полости, торакотомия должна быть расширена и превращена в тораколапаротомию.
Хирургическую обработку раны легкого следует осуществлять максимально бережно и экономно. Удалять необходимо только явно нежизнеспособную легочную ткань. Резекции легкого можно производить при помощи специальных аппаратов.
Послеоперационное лечение раненых заключается в применении антибиотиков, обезболивающих и сердечно-сосудистых препаратов, вдыхание увлажненного кислорода, переливания крови и противошоковых растворов. Большое значение в послеоперационном периоде имеют адекватная легочная вентиляция, удаление содержимого из трахеи и бронхов.
Лечение возникающих послеоперационных осложнений также проводят в специализированных медицинских учреждениях.
Повреждения конечностей
Огнестрельные ранения конечностей во время
У 1/3 из них были переломы длинных трубчатых костей.
При сопутствующих повреждениях кровеносных сосудов летальность возрастала до 13.9 %, а при переломах бедра – до 21.3 %.
Переломы осложнялись остеомиелитом плеча у 34.0–39.3 %, бедра – у 31.1 %, голени – у 41.8–46.0 % [Шапошников Ю. Г., 1984].
Повреждения мягких тканей. Синдром длительного сдавления
Для военно-медицинской службы раненые с повреждениями мягких тканей представляют особое значение, так как именно эта группа наиболее перспективна для возвращения в строй.
Ранения мягких тканей составляют свыше 50 % всех повреждений конечностей. Неосложненные ранения мягких тканей не представляют непосредственной угрозы для жизни, и при правильном лечении боеспособность таких раненых быстро восстанавливается.
Однако могут иметь место обширные разрушения мягких тканей, особенно при применении высокоскоростных ранящих снарядов. Тогда дефекты в мягких тканях благодаря сокращению отдельных мышечных пучков увеличиваются, вследствие чего создаются полости, карманы и щели.
В этой зоне повреждаются сосуды и нервы. Область раневого канала пропитывается кровью. Размозженные и оторванные участки мышц и фасций, сгустки крови, травматический отек в сочетании с микробным загрязнением создают благоприятные условия для развития гнойной инфекции.
Синдром длительного сдавления – патологический процесс, вызванный в результате продолжительной компрессии какой-либо части человеческого тела, главным образом конечностей, и имеющий характерную патоморфологическую и клиническую манифестацию.
Синдром длительного сдавления вошел в реестры медицинской патологии совсем недавно. В первые годы Второй мировой войны английские врачи обратили внимание на необычную категорию пострадавших, доставленных в госпитали после освобождения из-под развалин жилых и промышленных зданий, разрушенных бомбардировками, ракетными обстрелами. У этих людей в течение нескольких часов развивалось тяжелое состояние, и на фоне прогрессирующего нарушения гомеостаза в 85–90 % случаев наступала гибель пострадавших. В 1941 г. появились публикации на эту тему, а патологический процесс назвали «синдром Байуотерса», «краш-синдром».
В отечественных публикациях встречается разнообразие терминов – «синдром освобождения», «синдром размозжения» и т. д. Н. Н. Еланский в 1950 г. назвал его «травматическим токсикозом», М. И. Кузин в 1959 г. – термином «синдром длительного раздавления». По данным опыта Второй мировой войны, от 4.5 % до 20.0 % всех санитарных потерь происходило от этого патологического процесса, а во время землетрясения в Армении число составило 23.8 % от всех пострадавших [Нечаев Э. А. и др., 1989].
Ведущей основой клинических проявлений синдрома является травматический шок. Его тяжесть зависит от силы и длительности компрессии, выраженности ишемических изменений в пострадавших конечностях, наличия дополнительных сочетанных или комбинированных поражений.