Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Таблица 6-4. Типы и характеристики кашлевых рецепторов
Ирритантные (быстро адаптирующиеся)
С-рецепторы
Яремные ноцицепторы
Нижние ганглионарные ноцицепторы
Преимущественная локализация
Между эпителиальными клетками глотки, гортани, трахеи, карины
Под эпителием и в артериолах главных, долевых, сегментарных бронхов
Легочный интерстиций
Скорость проведения импульса, м/с
2–25
<2
Нервные волокна
Миелинизированные
Немиелинизированные
Стимуляция
Механическая,
Брадикинин, субстанция Р, ПГЕ2, капсаицин
Брадикинин
в области nucleus tractus solitarius. Электрическая стимуляция различных медуллярных участков позволила сделать вывод, что кашлевой центр расположен диффузно и тесно связан с центрами регуляции дыхания. От кашлевого центра импульсы поступают через эфферентные нисходящие пути в передние рога спинного мозга и далее на спинальные двигательные нервы, иннервирующие диафрагму, торакальную и абдоминальную мускулатуру, участвующую в кашлевом акте. N . vagus также принимает участие в эфферентном звене кашлевого рефлекса через возвратный гортанный нерв, осуществляя иннервацию гортани и надгортанника, а с другой стороны стимулируя спазм гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева.
type: dkli00123
МЕХАНИКА КАШЛЯ
Кашлевой акт состоит из трех фаз: инспираторной, компрессионной и экспираторной. Во время первой фазы кашля происходит вдох, благодаря которому в дальнейшем формируется достаточный экспираторный поток. Затем на 0,2 с происходит закрытие надгортанника с одновременным сокращением экспираторных мышц, в результате чего происходит резкое повышение внутригрудного давления до 300 мм. рт.ст. Данная фаза необходима для динамической компрессии центральных воздухоносных путей (ВП) и создания высокой пиковой скорости экспираторного воздушного потока, которая в первое мгновение после открытия надгортанника достигает 11 л/с, а затем падает по мере опорожнения легких в среднем до 3 - 4 л/с. Динамическое сужение ВП высоким интраторакальным давлением и спазмом гладкой мускулатуры бронхов в экспираторную фазу играет очень важную роль в эффективности кашля. Благодаря уменьшению площади ВП, линейная скорость воздушного потока возрастает до 25 раз и достигает при сильном кашле 280 м/с, приближаясь к скорости звука. Уже при скорости 25 м/с кусочки бронхиального секрета или инородные частицы отрываются от слизистой оболочки и увлекаются экспираторным потоком. Снижение эффективности кашля, т.е. способности эвакуировать патологическое бронхиальное содержимое, может быть обусловлено либо нарушением механики кашля, либо изменением реологических свойств мокроты в сторону увеличения ее вязкости и адгезивности. В свою очередь полноценный кашлевой акт определяется целым рядом факторов: удовлетворительным состоянием дыхательной мускулатуры, сохраненной эластической отдачей легочной ткани, проходимостью дистальных отделов дыхательных путей, адекватной иннервацией всех звеньев кашлевой рефлекторной дуги. Нарушение хотя бы одного из данных условий приводит к уменьшению эффективности кашля [5].
type: dkli00124
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ КАШЛЯ
При научных исследованиях, а также в случаях экспертизы важным бывает проведение оценки частоты и интенсивности кашля. Методы оценки кашля делятся на субъективные и объективные. Первые включают в себя визуальную аналоговую шкалу, балльную оценку кашля пациентом, ведение кашлевого дневника и заполнение специализированного опросника по влиянию кашля на качество жизни. Визуальная аналоговая шкала для кашля строится по аналогии со шкалой Борга, на которой пациент самостоятельно отмечает степень выраженности кашля на отрезке от 0 до 10 баллов. В кашлевом дневнике больной, а в случае ребенка - родитель фиксирует эпизоды и серии кашлевых толчков. При балльной оценке кашля применяются в основном 4- и 6-балльная шкалы (табл. 6-5), где каждому баллу соответствует описание кашля по его силе и частоте.
В качестве опросника по оценке влияния кашля на качество жизни чаще всего используется Leicester Cough Questionnaire, содержащий 19 вопросов с 7 вариантами ответов [6]. Среди объективных методов оценки кашля наибольшее распространение получило 24-часовое мониторирование кашлевых толчков при помощи портативных устройств, фиксирующих электромиографические импульсы от диафрагмы во время кашля с одновременной записью звукового спектра и последующей компьютерной обработкой [7].
Таблица 6-5.
Балл
Дневной кашель
Ночной кашель
0
Нет кашля
Нет кашля
1
Единичные кашлевые толчки
Кашель, не прерывающий сон
2
Редкий кашель в течение дня
Кашель, прерывающий сон не чаще 2 раз за ночь
3
Частый кашель, не влияющий на дневную активность
Кашель, приводящий к прерыванию сна больше 2 раз за ночь
4
Частый кашель, снижающий дневную активность
Частое прерывание сна из-за кашля
5
Тяжелый кашель, невозможность вести обычную активность
Кашель, не дающий возможности уснуть
type: dkli00125
ПРОВОКАЦИОННЫЕ КАШЛЕВЫЕ ТЕСТЫ
В ряде случаев, особенно для изучения противокашлевых механизмов лекарственных средств, используются методы оценки чувствительности кашлевых рецепторов путем ингаляции провоцирующих кашель агентов. В их качестве обычно используются экстракт красного перца - капсаицин, лимонная кислота или гипотонический раствор хлорида натрия. Кашлевой порог рассчитывают по минимальной дозе, способной вызвать 2 или 5 кашлевых толчков (КТ) [8]. В норме кашлевой порог, индуцирующий 2 КТ, составляет 10 мкМ, а 5 КТ - 30 мкМ капсаицина. В случае острых заболеваний, сопровождающихся кашлем вследствие возбуждения кашлевых рецепторов, кашлевой порог, как правило, снижается. Женщины имеют более низкий кашлевой порог, чем мужчины, чем, вероятно, объясняется более широкая распространенность кашля среди женщин.
type: dkli00126
КЛАССИФИКАЦИЯ
Традиционно кашель классифицируют в зависимости от его длительности и экспекторации.
В настоящее время большинство исследователей проблемы кашля выделяют три варианта: острый кашель (продолжительностью до 3 нед), подострый (длящийся 4 - 8 нед) и хронический, сохраняющийся больше 8-недельного срока [9] (табл. 6-6). По экспекторации кашель делится на продуктивный и непродуктивный (сухой). Такая классификация весьма условна, так как основывается на субъективной оценке пациентом. Например, длительно кашляющие курящие больные склонны игнорировать не только выделение мокроты, но и сам кашель, считая его естественным спутником своей привычки. Наоборот, молодые эмоциональные женщины нередко драматизируют картину кашля, описывая его как интенсивный и продуктивный, в то время как объективные методы диагностики не подтверждают присутствия патологического секрета в воздухоносных путях. Разумеется, на разных стадиях одного заболевания кашель может быть как сухим, так и продуктивным, кроме того, всякий хронический кашель проходит через стадию острого и подострого. Тем не менее, приведенная классификация удобна с практической точки зрения, поскольку позволяет врачу ориентироваться на наиболее вероятные причины различных вариантов кашля.
type: dkli00127
ОСТРЫЙ КАШЕЛЬ
Несмотря на то что спектр заболеваний, сопровождающихся острым кашлем, весьма широк и включает в себя не только поражения дыхательных путей, но и процессы иной локализации, подавляющее большинство случаев острого кашля (до 86%) связано с респираторными вирусными инфекциями [10]. Развивающееся в таких случаях острое катаральное воспаление слизистой оболочки имеет кашель в качестве ведущего клинического симптома. Лечение подобных состояний обычно симптоматическое.
Таблица 6-6. Причины различных вариантов кашля
Продуктивный
Непродуктивный
Острый
Острый бронхит
Пневмония
Инфекции ВДП
Острый ринит
Острый синусит
Острый фарингит
Острый ларингит
Острый трахеит
ТЭЛА
Сердечная астма
Сухой плеврит
Пневмоторакс
Аспирация инородных тел
Перикардит