Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Механизм повышения возбудимости ноцицептивных нейронов представляется следующим образом: в ответ на кратковременную стимуляцию Адельта- и С-афферентов происходит активация АМРА-рецепторов (альфа-амино-3-гирокси-5-метил-4-изоксазол-пропионовая кислота) глутаматом, а при нанесении повторного повреждения отмечается возбуждение нейрокининовых рецепторов (NK₁, NK₂) субстанцией Р или нейрокинином 1 и NMDA-рецепторов (N-метил-D-аспартат) глутаматом [3]. Важное значение в механизмах активации ноцицептивных нейронов придается также оксиду азота. Считается, что NO^---, выделяясь из клеток, взаимодействует с пресинаптическими терминалями С-афферентов, усиливая выброс из них глутамата и нейрокининов. Возникающая при этом сенситизация нейронов сохраняется несколько

часов или дней и может не зависеть от поступления ноцицептивных импульсов с периферии. Периферическая болевая стимуляция приводит к экспрессии немедленно реагирующих генов (immediate-early genes): c-fos, c-jun, jun B, jun D и др., что является показателем активации генетического аппарата ноцицептивных нейронов. Белковые продукты данных генов участвуют в регуляции долговременной возбудимости мембраны клеток и формируют «болевую память» [8]. Особо следует отметить, что повышение возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах ЦНС неминуемо вызывает рефлекторную активацию мотонейронов в соответствующих сегментах спинного мозга и болезненное сокращение мышц, что еще больше усиливает афферентный поток ноцицептивных импульсов в ЦНС, замыкая порочный круг в развитии болевых ощущений.

МОДУЛЯЦИЯ И ВИСЦЕРО-ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Предложенная в 1965 г. Мелзаком и Уоллом теория воротного контроля спинальной переработки ноцицептивной информации [42] постулировала, что торможение ноцицептивных нейронов задних рогов обусловлено возбуждением толстых неноцицептивных афферентов («ворота закрыты»), а активацию их - возбуждением тонких ноцицептивных афферентов («ворота открыты»). Считалось, что такое торможение генерируется в студенистом веществе заднего рога спинного мозга (II пластина) и обеспечивается пресинаптическим тормозным механизмом. Второй основной постулат теории воротного контроля состоял в том, что спинальные тормозные механизмы ноцицепции в студенистом веществе активируются также нисходящими тормозными системами, т.е. даже на спинальном уровне ноцицептивная информация находится под центробежным контролем. Теория воротного контроля легла в основу методов, разработанных для лечения рефрактерной стенокардии, таких как чрескожная электрическая нейростимуляция (ЧЭС), стимуляция спинного мозга (ССМ).

Многие положения этой теории сегодня уточняются и дополняются, однако значение открытия Мелзака и Уолла заключается в том, что они впервые привлекли внимание к существенной модуляции ноцицептивных входов в спинной мозг на уровне уже первых нейронов локальными и нисходящими влияниями. В настоящее время подтверждено, что передача ноцицептивной информации модулируется электрической или химической стимуляцией среднего или продолговатого мозга. Если первоначально основное внимание было привлечено к тормозному нисходящему влиянию, то в последующем было описано и активирующее нисходящее воздействие, которое играет важную роль в развитии и поддержании вторичной гипералгезии. Согласуются с этими данными экспериментальные наблюдения [43] о том, что центростремительные потоки блуждающего нерва и спинальных волокон («двойная иннервация») необходимы как для возникновения, так и для модуляции болевого ощущения.

Из химических веществ в эндогенной системе подавления болей наибольшую роль играют опиатные рецепторы (микро-рецепторы) и связывающиеся с ними лиганды (эндорфины, энкефалины, динорфины), вырабатываемые самим организмом при определенных видах стимуляции нервной системы. В регуляции боли принимают участие и неопиоидные рецепторно-гуморальные системы, различающиеся по своим нейротрансмиттерам - адренергическая, серотонинергическая и ГАМК-ергическая. Таким образом, в процесс формирования боли вовлечено большое число различных химических веществ, которые условно можно разделить на две группы - вещества, вызывающие боль (медиаторы боли), и вещества, уменьшающие боль (модуляторы боли). Ощущение боли - это комбинация индивидуального взаимодействия этих веществ, многие из которых влияют друг на друга.

БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

Источником болевых ощущений в груди могут быть грудная стенка или органы грудной клетки. Причины болей можно сгруппировать следующим образом (табл. 6-9):

1) патология органов дыхания;

2) костно-мышечная патология;

3) заболевания сердца и крупных сосудов;

4) болезни

органов пищеварения;

5) нервно-психические расстройства.

На практике нередко имеет место комбинация причин.

Таблица 6-9. Основные причины болей в грудной клетке

Патология органов дыхания

Плевральная боль

Инфекция

Пневмоторакс

Коллагенозы

ТЭЛА

Периодическая болезнь

Серповидно-клеточная анемия

Боль при легочной гипертензии

ТЭЛА

Первичная легочная гипертензия

Синдром Эйзенменгера

Трахеальная боль

Инфекция

Ингаляция поллютантов

Опухоли

Патология грудной стенки

Нервно-мышечные боли

Неврит-радикулит

Герпес

Патология позвоночника

Синдром плечо–кисть

Синдром верхней апертуры грудной клетки (синдром Панкоста)

Боль в грудной стенке

Переломы ребер

Миалгия

Инфекция

Опухоли

Серповидно-клеточная анемия

Заболевания сердца и крупных сосудов

Ишемия миокарда

Стенокардия

Инфаркт миокарда

Пороки сердца

Гипертрофическая кардиомиопатия

Кокаиновая интоксикация

Перикардиальные боли

Инфекция

Синдром Дресслера

Посткардиотомический синдром

Идиопатический перикардит

Боль за грудиной с иррадиацией в спину

Расслаивающая аневризма грудной аорты

Болезни органов пищеварения

Пищеводные боли

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Нарушения моторики пищевода

Эпигастральные боли

Холецистит

Язвенная болезнь

Острый панкреатит

Нарушения моторики кишечника

Нервно-психические заболевания

Неврастения

Гипервентиляционный синдром

Панические атаки

Другие причины

Пневмомедиастинум

Учитывая анатомическую близость расположения органов грудной полости и особенности их иннервации, становится понятной природа «перекреста» болевых синдромов, возникающих при их поражении. Конвергенция висцеральных и соматических афферентов на ноцицептивных нейронах спинного мозга приводит к тому, что при поражении большинства внутренних органов боль отмечается в зоне шести грудных дерматомов (T₁--T₆) [44, 45].