Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Боли в грудной клетке привлекают к себе особое внимание, потому что они довольно часто связаны с тяжелыми и жизнеопасными заболеваниями. Кроме того, в сознании многих людей боли в груди ассоциируются с функцией сердца, которое «реагирует на радость и горе», «чувствует», «ноет», «разрывается», «тоскует» и «поет». Выдающийся отечественный врач и богослов святитель Лука (В.Ф. Войно-Ясенецкий) придавал сердцу не только значение центрального органа чувств, но и важнейшего органа познания, мысли и восприятия духовных воздействий [4].

Боли в грудной клетке - один из наиболее частых симптомов, предъявляемых больными при обращении за медицинской помощью. Висцеральные по своей природе, они часто имеют неопределенный характер, что затрудняет дифференциальную диагностику и заставляет пациента бесконечно «ходить по врачам».

В этом подразделе представлены краткие сведения об эпидемиологии, патофизиологии

боли, основных заболеваниях, которые сопровождаются ощущением боли в грудной клетке. Перечень их чрезвычайно широк, начиная от классической стенокардии и заканчивая мифическим «синдромом гигантской молочной железы».

type: dkli00131

ОЦЕНКА БОЛИ

«Какой мерой располагаем мы для того, чтобы сказать, что человек преувеличивает испытываемые им ощущения?» - на этот риторический вопрос выдающегося отечественного клинициста Д.Д. Плетнева (1936) до сих пор нет ответа. Достижения в оценке интенсивности боли невелики, поскольку боль является субъективным и многокомпонентным ощущением. Ранее сообщалось, что цистатин С в спинномозговой жидкости может являться универсальным биомаркером боли у человека [5], что, однако, не подтвердилось. Современные подходы к изучению боли включают методы самооценки боли пациентом и оценки его поведения медицинским персоналом при помощи различных вопросников и шкал, а также методы «объективной» альгезиметрии путем измерения двигательных и вегетативных реакций на боль. Значительный прогресс в этой области связан с появлением новых методов функционального картирования нейрональной активности мозговых структур (позитронно-эмиссионная томография, метод функционального магнитного резонанса). Однако ни один из этих методов не является универсальным. В мире не существует и строгих рекомендаций, которые регламентируют их применение в той или иной клинической ситуации [6]. Кратко мы остановимся на двух наиболее распространенных подходах.

Визуально-аналоговые шкалы (ВАШ) широко применяются в клинической практике с 80-х годов прошлого века. Они представляют собой наиболее простой метод оценки интенсивности болевых ощущений, чаще в цифровом выражении от 0 («нет боли») до 10 («максимально возможная боль»). При этом подходе многие компоненты боли остаются за пределами внимания исследователя.

Другой подход связан с использованием словесных рейтинговых шкал (СРШ) или вопросников (анкет), из которых пациент выбирает слово или дескриптор, наиболее точно характеризующий его ощущения, например: «колет», «давит», «ноет», «жмет», «жжет». Наиболее известный вопросник - Мак-Гилловский - был разработан в начале 70-х годов прошлого века канадским психологом Рональдом Мелзаком [7]. Он позволяет оценить характер болевых ощущений по 20 кластерам, в том числе их продолжительность и интенсивность. Вопросник Мак-Гилла был переведен с английского на многие языки мира и доказал свою информативность в многомерной оценке боли. В настоящее время разработаны и более сложные варианты вопросников, позволяющие улавливать минимальные колебания уровня болевых реакций, например такой, как Дартмутская болевая анкета и др. Вместе с тем этот подход требует достаточно высокого уровня кооперации больного с врачом, дальнейшего совершенствования «языка боли» и валидизации вопросников. Реальный опыт показывает, что разные условия применения этого инструмента, не лишенные субъективизма исследователя, не всегда позволяют сравнить результаты научных изысканий, полученных при использовании даже одной и той же рейтинговой шкалы.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БОЛЕЙ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Проблема боли является одной из наиболее актуальных в современной медицине [3, 8]. Сложности в определении понятия и диагностике боли затрудняют изучение вопросов ее эпидемиологии. Например, больные БА не всегда различают стенокардию и ощущение тяжести за грудиной во время приступа астмы, а больные стенокардией - ощущение одышки и боль в грудной клетке (не случайно в переводе с греческого языка слово angina означает «удушье»). Тем не менее существует несколько исследований по этому вопросу. Согласно одному из них, проведенному в 80-х годах прошлого века в Канаде, 16% из 827 случайных респондентов указали, что испытывали боль в течение последних 2 нед [9]. Постоянные боли отмечались в 2 раза чаще, чем кратковременные; чаще жаловались женщины, чем мужчины. Боли в груди оказались лишь на 5-м месте среди возможных локализаций боли. В другом исследовании, посвященном хронической боли, наиболее часто отмечались головные боли (мигрень) и боли в суставах [13]. На 1-е место боли в грудной клетке выходят лишь среди причин острой боли, заставляющей пациентов обращаться за медицинской помощью. Среди госпитализированных больных

боли в груди как новый симптом отметили 9,6% пациентов [14]. Основную группу больных с болями в груди составили лица среднего возраста, у пожилых пациентов они встречались реже, несмотря на большую распространенность ИБС.

Причины острой боли в грудной клетке, по данным ряда исследований, представлены в табл. 6-8 [10 - 12].

Таблица 6-8. Причины болей в груди у амбулаторных больных

Заболевания

ASPN (1990) [11 ]

MIRNET(1994) [12 ]

STARNET(1997) [13 ]

Всего больных

832

–

51

Желудочно-кишечные

114 (14%)

18,9%

5 (9%)

Костно-мышечные

239 (28%)

36,2%

9 (17%)

Психические

62 (7%)

7,5%

19 (35%)

Респираторные

36 (4%)

5,1%

2 (4%)

Сердечно-сосудистые

287 (34%)

16,1%

4 (7%)

Другие заболевания

94 (11%)

16,1%

12 (22%)

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЙ

По этиологии выделяют боли травматического генеза, послеоперационные, стенокардию и др. [3]. По временным параметрам выделяют острую и хроническую боль. Если острая боль возникает в результате травмы или острого заболевания, то хроническая боль, как правило, остается после острой фазы заболевания, продолжается длительное время и приобретает черты самостоятельного заболевания (нейропатологический синдром, синдром «боль - болезнь»). В связи с этим выделяют физиологическую и патологическую боль. По патогенезу выделяют соматогенные, нейрогенные и психогенные болевые синдромы. В свою очередь соматогенная боль подразделяется на соматическую (глубокая, поверхностная) и висцеральную боль. По характеру ощущений выделяют короткое колющее болевое ощущение («первая» или эпикритическая боль) и тупое и длительное ощущение «жжения» («вторая» или протопатическая боль). В том случае, когда боль не совпадает с местом повреждения, говорят о проецируемой или отраженной (иррадиирующей) боли.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ БОЛИ

Висцеральные боли, возникающие при поражении внутренних органов, отличаются по своим характеристикам от болей соматического генеза. Висцеральные боли имеют протопатический характер, иррадиируют в соматические структуры, сопровождаются выраженными двигательными, вегетативными и психоэмоциональными реакциями. Большинство этих признаков отмечается, например, при стенокардии (ишемии миокарда), имеющей характерную локализацию с иррадиацией в плечо, предплечье, шею и нижнюю челюсть. Боль, возникающая при поражении других внутренних органов (например, пищевода), в значительной мере похожа на боль при стенокардии, что затрудняет проведение дифференциального диагноза. Эти черты висцеральной боли обусловлены особенностями иннервации внутренних органов грудной полости.

Соматические структуры (кожа и др.) снабжены разнообразными сенсорными рецепторами, реагирующими на множество, по терминологии Ч. Шеррингтона (1906), адекватных стимулов [15]. Для кожной чувствительности характерен широкий диапазон ощущений от движений кожного волоска на тыле кисти до сильных термальных, механических или химических воздействий. В отличие от соматических структур, единственным ощущением, возникающим у человека при патологии внутренних органов, является боль, связанная с раздражением специфических болевых рецепторов. Многочисленные сигналы с аортальных барорецепторов, хеморецепторов желудка или рецепторов растяжения легких человеком практически никогда не осознаются.