Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Особенную сложность для определения этиологии хронического кашля представляют больные с сочетанием нескольких возможных механизмов. Ряд исследований доказывает, что в основе хронического кашля одно заболевание лежит в 38 - 82% случаев, а несколько - в 18 - 62% [29]. Комбинация бронхиальной астмы с аллергическим ринитом или ГЭР весьма нередкая ситуация. Поэтому, не получив ожидаемого противокашлевого эффекта при лечении вероятной причины кашля, необходимо подумать о возможности его мультифакториального происхождения.
Существует ряд заболеваний, отличных от «кашлевой триады», которые могут вызвать хронический кашель. Среди них - бронхоэктазии, начальные стадии интерстициальных болезней легких, инородные тела бронхов (более
С внедрением современных методов компьютерной томографии значительно упростилась диагностика бронхоэктазий, не сопровождающихся классической клинической картиной бронхоэктатической болезни. Больные с ограниченными бронхоэктазами небольших размеров, хотя и имеют хронический продуктивный кашель, усиливающийся на фоне респираторных инфекций, часто расцениваются как больные хроническим бронхитом ввиду отсутствия обилия гнойной мокроты, нерезкой общей воспалительной реакции, нормальной аускультативной картины. Чувствительность компьютерной томографии в диагностике бронхоэктазов составляет 60 - 100% [30]. Данный метод практически вытеснил бронхографию из клинической практики.
Кашель часто сопровождает интерстициальные заболевания легких. В развернутой стадии этих процессов, когда сформировались выраженные структурные изменения легочной паренхимы, природа кашля не вызывает сомнений. Однако в дебюте болезней, особенно в случае интерстициальных пневмоний, кашель может быть вторым доминирующим симптомом наряду с одышкой - неотъемлемым признаком данной группы заболеваний. Важно отметить, что на ранних стадиях интерстициальных пневмоний рентгенография легких обычно выявляет неспецифические изменения (усиление легочного рисунка), недостаточные для постановки диагноза. Это характерно как для идиопатических интерстициальных пневмоний, так и для тех, которые вызываются оппортунистическими инфекциями ( Cytomegalovirus, Pneumocystis carinii и др.) у больных с иммунодефицитом. Как и при бронхоэктазах, ведущим методом диагностики в таких случаях является компьютерная томография высоких разрешений, позволяющая выявить характерные признаки интерстициальной инфильтрации.
Инородные тела бронхов - редкая ситуация, встречающаяся обычно у детей (чаще мальчиков) в возрасте до 4-х лет. Трудности в диагностике возникают при невозможности собрать анамнез и рентгенонегативных инородных телах. Фибробронхоскопия в данном случае позволяет поставить правильный диагноз и извлечь инородный предмет.
Психогенный или невротический кашель должен являться диагнозом исключения и обсуждаться лишь после детального обследования больного и отрицательных результатов диагностического поиска. Данная форма кашля чаще встречается у детей и молодых женщин. В качестве аналога в некоторых работах используется термин «кашлевой тик». Психогенный кашель необходимо дифференцировать с синдромом Туретта [31] - нервно-психическим расстройством, характеризующимся нарушением внимания, навязчивыми состояниями, гиперкинезами и тиками, в том числе пароксизмальным кашлем как проявлением тика мышц гортани. Начало тиков при синдроме Туретта приходится обычно на 5-летний возраст, достигая максимума к 10 годам и исчезая у половины больных после завершения полового созревания [32].
Ранее считалось, что особенностями психогенного кашля являются его исчезновение во время сна и специфические звуковые характеристики - гулкий, напоминающий гусиное гоготанье, «лающий». В недавно выполненном исследовании показано, что при объективном мониторировании кашля, расценивавшегося как психогенный, в ночное время также фиксировались кашлевые толчки [33]. Кроме того, гулкий и лающий кашель описан у больных с ГЭР, бронхоэктазами, заболеваниями верхних дыхательных путей [34]. Рекомендации Американского торакального общества [35] в качестве клинических особенностей психогенного
1. Кашель, нарушающий общественную адаптацию.
2. Кашель, уменьшающийся после позитивных событий или физической нагрузки.
3. Кашлю предшествует инфекция верхних дыхательных путей.
4. В результате кашля больной получает определенную выгоду (повышенное внимание со стороны родителей, пропуски школы и т.д.).
5. Больной демонстрирует свое безразличие к кашлю.
6. Кашель усиливается в присутствии родителей, учителей, медицинского персонала.
7. Ощущение щекотания в горле, улучшается в положении «подбородок на груди».
8. Одинокие больные.
9. Усиление кашля на фоне эмоций.
10. Семейная история кашля, которую подсознательно копирует больной.
11. Неразрешенные сексуальные проблемы.
12. Жесткий родительский контроль.
13. Страх перед школой.
14. Сопутствующая дисфункция голосовых связок.
15. Повышенная потребность во внимании.
Лечение истинного психогенного кашля - сложная задача, которая требует кооперации с психологами и психиатрами. Признаки невроза, сопутствующие депрессивные расстройства нередко диктуют применение психотропных препаратов, суггестивного воздействия. Использование противокашлевых препаратов возможно, но, как правило, не решает проблемы. У лиц с гипервентиляционным синдромом показано проведение дыхательных гимнастик, направленных на волевую регуляцию дыхания.
type: dkli00130
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К БОЛЬНОМУ С КАШЛЕМ
АНАМНЕЗ
Для диагностики причин кашля первостепенное значение имеет подробный анамнез пациента. Разработаны специальные вопросники кашляющего больного [36]. Уже на стадии расспроса во многих случаях удается предположить вероятную причину кашля. Обязательными являются вопросы о профессиональном маршруте, курении, лекарственном анамнезе, связи кашля с респираторными инфекциями и контактами с инфекционными больными, факторах, усиливающих и уменьшающих кашель, сопутствующих заболеваниях верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, наружного и среднего уха.
Важными являются сведения о контактах с возможными поллютантами и аллергенами: бытовой и производственной пылью, табачным дымом, газами, летучими или сыпучими химическими соединениями, плесенью, животными. Среди лекарственных препаратов наибольшее значение в возникновении кашлевого синдрома имеют ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), прием которых вызывает сухой кашель разной интенсивности у 10 - 15% больных. Сами пациенты не всегда связывают кашель с лечением данной группой препаратов, поэтому должны быть прицельно расспрошены по данному вопросу. Прекращение приема ингибиторов АПФ обычно ведет к уменьшению и полному исчезновению кашля в течение 1 - 4 нед, однако в некоторых случаях может затягиваться до 3 мес [37]. При необходимости после прекращения кашля можно возобновить лекарственную терапию ингибитором АПФ другого химического состава. Если отмена ингибитора АПФ невозможна по витальным показаниям, то допустимо применение некоторых средств, которые могут подавить индуцированный ингибитором АПФ кашель - кромогликат натрия, теофиллин, индометацин, амлодипин, нифедипин, сульфат железа.
Бета-адреноблокаторы также могут вызывать кашель вследствие развития бронхообструктивного синдрома.
ОСМОТР
Осмотр больного с кашлем проводится по общим правилам, однако непременно должен включать в себя более тщательное обследование ЛОР-органов: переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, отоскопию. Исследование наружных слуховых проходов необходимо, так как у 2,3% популяции имеется атипичное расположение кашлевых рецепторов в наружном ухе, патология которого может проявиться неожиданным образом [34].