Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Склониться в пользу того или иного диагноза помогает тщательная оценка факторов риска [58]. Например, факторами риска расслаивающей аневризмы аорты служат высокая артериальная гипертензия, врожденная или приобретенная патология дуги аорты, системные заболевания соединительной ткани, беременность и курение. Риск развития ИБС можно оценить с помощью специально разработанных для этих целей компьютерных программ [60].

Для диагностики отдельных заболеваний существуют специально разработанные алгоритмы, например известный протокол Goldman L. позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать инфаркт миокарда (чувствительность 88%, специфичность 74%) [59].

Физикальное обследование позволяет выявить признаки поражения плевры, легких, грудной стенки, клапанных пороков сердца. Выраженный цианоз свидетельствует о гипоксемии вследствие

респираторных нарушений или низкого сердечного выброса. Холодный липкий пот наблюдается у больных инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты. Тревога и беспокойство встречаются при опасных для жизни заболеваниях, при панических атаках.

Важно оценить витальные показатели больного. Тахикардия характерна для тревожных состояний, инфаркта миокарда, пневмоторакса, ТЭЛА. Брадикардия нередко отмечается у хорошо физически тренированных лиц или при инфаркте миокарда. На фоне артериальной гипертензии часто развиваются острые сердечно-сосудистые осложнения, а гипотензия более характерна для инфаркта миокарда, массивной ТЭЛА или напряженного пневмоторакса. Резкое падение АД на прием нитроглицерина характерно для инфаркта миокарда правого желудочка. Следует отметить, что АД должно быть тщательно измерено на обеих руках, ногах, что в определенных ситуациях позволяет исключить расслаивающую аневризму аорты. Боли в груди часто сопровождаются одышкой, а выраженное тахипноэ встречается при приступах паники, инфаркте миокарда, ТЭЛА, пневмотораксе, поражении плевры и других респираторных нарушениях (табл. 6-10).

table:

tr:

td:

ROWSPAN: 6

Таблица 6-10. Дифференциальный диагноз при болях в грудной клетке

Прочее

Внезапная боль

Купируют нитраты

Купируют наркотики, гипотензия, тропонин Т

Факторы риска венозного тромбоза

Лихорадка, кашель с мокротой

Астеники, рецидивы (?)

Ослабление: сидя, наклон кпереди

Постепенная боль

Асимметрия пульса, АД, НАК

Купируют: нитраты, антациды

Локальная болезненность

Везикулярная сыпь

Примечания: ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, НАК — недостаточность аортального клапана, ? – вероятный признак.

Рентген

Норма

Застой крови (?), кардиомегалия (?)

Норма, инфильтрат (?), выпот в плевру

Легочный инфильтрат (уплотнение)

Коллапс легкого

Кардиомегалия (?)

Расширение средостения

Норма

Норма

Норма

ЭКГ

Очаговая депрессия ST(?)

Очаговый подъем ST(?)

Синдром SI, QIII, правограмма

Норма

Норма

Диффузныйподъем ST

ГЛЖ, нижний инфаркт миокарда (?)

Норма, изменения ST, T

Норма

Норма

Характер боли

Переходящая (при нагрузке)

Постоянная (в

покое), страх смерти

Внезапная, одышка (без ортопноэ)

Начало: часы, минуты

Внезапная, одышка

С любой стороны

Отдает в спину, мигрирует в живот, страх смерти

По типу стенокардии (?), изжога (?)

Усиление при кашле, глубоком дыхании

Дизестезия

Боль

Загрудинная, сжимающая

Загрудинная, давящая

Плевральная

Плевральная

Острая

Плевральная

Загрудинная как «удар кинжала»

Загрудинная, после еды

Тупая, локальная

Острая, с одной стороны

Диагноз

Стенокардия

Инфаркт миокарда

ТЭЛА

Пневмония

Пневмоторакс

Перикардит

Расслоение аорты

Спазм пищевода, рефлюкс

Синдром Титце

Герпес

При обследовании грудной клетки может отмечаться одностороннее ослабление дыхания, смещение трахеи в здоровую сторону, характерные для пневмоторакса. Шум трения плевры свидетельствует о патологии плевры, а признаки консолидации легочной ткани - о пневмонии или ТЭЛА. Двусторонние влажные хрипы, локализация которых меняется при изменении положения тела, характерны для сердечной недостаточности. При выслушивании сердца может не быть изменений, однако III тон сердца (ритм галопа), острая митральная недостаточность (дисфункция папиллярных мышц) встречаются при инфаркте миокарда. Шум трения перикарда свидетельствует о перикардите как одной из причин болей в грудной клетке. Пальпация грудной клетки, плечевого пояса, живота имеет важное диагностическое значение. В том случае, если боль воспроизводится при пальпации грудной клетки, следует думать о нервно-мышечной патологии. Тщательный осмотр и пальпация голеней позволяют выявить признаки тромбоза глубоких вен у больных ТЭЛА. Частые глубокие вдохи, неудовлетворенность дыханием, признаки беспокойства и продолжительная «тяжесть» в грудной клетке указывают на психогенную природу болезни. При оценке ЭКГ важно не пропустить признаки крупноочаговых изменений миокарда (подъем сегмента ST, реципрокные изменения, зубцы Q, аритмии), острого перикардита (подъемы сегмента ST во многих отведениях, депрессия сегмента PR), ТЭЛА (синдром Q_IIIS_I, блокада правой ножки пучка Гиса, смещение оси вправо, перегрузка предсердий), пневмоторакса (смещение оси сердца). Следует помнить, что почти у 20% больных инфарктом миокарда при обращении за медицинской помощью изменения на ЭКГ отсутствуют. Диагностика расслаивающей аневризмы аорты, ТЭЛА, пневмоторакса значительно облегчается при проведении рентгенографии, КТ органов грудной клетки. При исключении острых состояний проводится дальнейшая дифференциальная диагностика.

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

Эффективность лечебных мероприятий зависит от точности диагноза. Существует множество клинических рекомендаций по ведению больных с инфарктом миокарда, ТЭЛА и другими неотложными состояниями в условиях стационара. Вместе с тем по ведению больных кардиалгией существуют лишь самые общие рекомендации, При подозрении на ГЭРБ, например, показан пробный курс лечения омепразолом. О положительных результатах теста говорят при уменьшении клинических симптомов ГЭРБ в течение первых 3--5 дней после ежедневного приема 40 мг омепразола. Многим больным с хронической болью неясного генеза помогает психотерапевтическое воздействие.