Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах), Чучалин А. Г.

Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

на обложку

Чучалин А. Г.

Шрифт:

ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ

Разделение больных ВП на амбулаторных (те, кого можно лечить в амбулаторно-поликлинических условиях) и стационарных (те, кто в силу тяжести основного заболевания или социальных условий нуждается в госпитализации) является принципиально важным. В соответствии с этим разделением разнятся объем диагностических исследований и тактика антимикробной химиотерапии (с учетом своеобразия прогнозируемой этиологии). Примерно 30 - 50% пациентов, госпитализируемых по поводу ВП, характеризуются как «прогностически благоприятные» и с успехом могут лечиться в домашних условиях. Однако на практике клиницисты

склонны преувеличивать вероятность неблагоприятного исхода заболевания.

Принятие решения о целесообразности госпитализации предполагает учет стабильности клинического состояния пациента, его психосоциального статуса, риска смерти и развития осложнений заболевания, наличия или отсутствия иных медицинских проблем. В связи с этим наиболее важны вопросы о выделении пациентов, нуждающихся в госпитализации, а также об определении показаний для выписки больных из стационара.

В настоящее время доступен ряд клинико-лабораторных шкал, которые на основании оценки тяжести ВП и/или прогноза дают рекомендации по выбору места лечения. Наибольшее распространение в мире получила шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), предполагающая определение 20 клинических и лабораторных параметров, на основании которых устанавливается индекс тяжести пневмонии, прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения [23]. Однако для определения данного индекса необходимо исследование целого ряда биохимических параметров, включая уровни мочевины, натрия, глюкозы, гематокрит, pH артериальной крови, что недоступно в амбулаторно-поликлинических учреждениях и большинстве стационаров РФ.

Определенные перспективы при решении вопроса о месте лечения пациентов с ВП в настоящее время связываются с использованием прогностических шкал CURB-65/CRB-65, предполагающие оценку пяти или четырех параметров (наличие - 1 балл, отсутствие - 0) соответственно [8]:

C - нарушение сознания;

U - азот мочевины крови более 7 ммоль/л (не учитывается в шкале CRB-65);

R - ЧД >= 30 в минуту;

B - диастолическое (ДАД) <=60 мм рт.ст. или систолическое (САД) АД <90 мм рт.ст.;

65 - возраст 65 лет и старше.

Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное - 4 или 5 баллов. С практической точки зрения наибольший интерес вызывает шкала СRB-65, применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого не требуется измерения азота мочевины крови (рис. 7-1).

Однако любая из прогностических шкал является только ориентиром при выборе места лечения, и в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом индивидуально. Иными словами, определение места лечения пациента с ВП остается клиническим решением, которое не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза.

path: pictures/0701.png

Рис. 7-1. Использование шкалы CRB-65 для выбора места лечения при ВП [24].

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Помимо сбора анамнеза и физикального обследования, диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента, - рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях и общий анализ крови.

Диагноз ВП может быть установлен и на основании клинической картины заболевания и данных физикального

обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенографию грудной клетки целесообразно проводить, чтобы оценить тяжесть заболевания и решить вопрос о госпитализации.

Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата.

В соответствии с рекомендациями Российского респираторного общества среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии.

В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов. В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики, при этом предпочтение отдается препаратам с улучшенной фармакокинетикой - азитромицину, кларитромицину (табл. 7-10). Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не активны в отношении «атипичных» возбудителей ВП, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов, спектр антимикробного действия которых включает как типичные, так и «атипичные» патогены.

Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости бета-лактамов или подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). В качестве альтернативных препаратов у этой группы пациентов рекомендуются респираторные фторхинолоны.

Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП:

– --ХОБЛ,

– --сахарный диабет,

– --застойная сердечная недостаточность,

Таблица 7-10. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов [10]

Группа

Наиболее частые возбудители

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Комментарии

1. Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний

S. pneumoniae

M. pneumoniae