Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Рис. 7-4. Соотношение НП и синдромосходных заболеваний [42].
БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж.
Серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на НП не используются. Эти тесты, имеющие эпидемиологическое значение, в части случаев могут оказаться полезными в ретроспективной диагностике, например, легионеллезной инфекции.
Значение микробиологического исследования мокроты (бактериоскопия окрашенных по Граму мазков, посев) у неинтубированных пациентов с подозрением на НП ограничено и состоит в обнаружении устойчивых штаммов вероятных возбудителей заболевания. Однако специфичность этого метода в плане выявления возможной этиологии заболевания оказывается весьма низкой (0 - 30%),
У интубированных пациентов с подозрением на НП наиболее доступным способом получения материала для микробиологического исследования является эндотрахеальная аспирация (ЭТА). Подобно исследованию мокроты у неинтубированных пациентов, ЭТА характеризуется ограниченной диагностической ценностью: при чувствительности 82 - 88% специфичность метода не превышает 27 - 33%. В связи с этим основное значение ЭТА состоит в исключении определенных видов возбудителей НП при отрицательных результатах исследования. Так, отсутствие Pseudomonas spp. в материале указывает на крайне низкую вероятность синегнойной инфекции. При количественной оценке микробной обсемененности аспиратов диагностически значимыми являются титры >=10<sup>5</sup> колониеобразующих единиц (КОЕ). При повышении указанных пороговых значений микробной обсемененности значительно возрастает специфичность исследования (до 95%), но одновременно его чувствительность существенно (до 43%) снижается.
Роль инвазивных диагностических методов при обследовании пациентов с клинически предполагаемой НП остается противоречивой [44, 45]. Наиболее популярным из них является «защищенная» браш-биопсия слизистой бронхов. Диагностически значимым уровнем микробной обсемененности, разделяющим «колонизацию» и «инфекцию», является титр >=10<sup>3</sup> КОЕ. При этом чувствительность и специфичность «защищенной» браш-биопсии достигают 82% и 89%. К сожалению, воспроизводимость результатов этого метода у одного и того же больного невысока. Еще одно обстоятельство, ограничивающее диагностическую ценность «защищенной» браш-биопсии - падение числа микробных тел в случаях предшествовавшей антибактериальной терапии.
В отличие от «защищенной» браш-биопсии при исследовании жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) можно судить о микробной обсемененности огромного числа альвеол (10<sup>6</sup>). Чувствительность и специфичность посева жидкости БАЛ при титре микробных тел >10<sup>4</sup> КОЕ сравнимы с таковыми «защищенной» браш-биопсии (91% и 100%).
Очевидно, что роль и место неинвазивных (ЭТА) и инвазивных («защищенная» браш-биопсия, БАЛ) диагностических методов при обследовании пациентов с подозрением на НП должны определяться исходя из клинической целесообразности их применения и доступности. При этом следует иметь в виду, что внедрение микробиологической диагностики с целью минимизировать частоту ложноположительной диагностики НП не дает ожидаемого результата в случаях высокой вероятности диагноза заболевания с клинико-рентгенологических позиций. Конечной точкой, определяющей диагностическую ценность неинвазивных и инвазивных методов исследования, являются результаты лечения. В связи с этим важно подчеркнуть, что до настоящего времени не получено доказательств, которые бы свидетельствовали об оптимизации исходов НП при проведении «агрессивной» диагностической тактики.
Чтобы оценить вероятность наличия у пациентов НП, может быть использована шкала клинической оценки инфекции легких (Clinical Pulmonary Infection Score - CPIS), которая представляет собой балльную оценку семи клинических, лабораторных и рентгенологических параметров (табл. 7-13). Общая сумма баллов семь и более с высокой долей вероятности указывает
Таблица 7-13. Шкала клинической оценки инфекции легких (CPIS) [46]
Показатель
Баллы
Температура тела, oC
36,1–38,4
0
38,5–38,9
1
>=39,0 или <=36,0
2
Число лейкоцитов крови в 1 мкл
4000–11 000
0
<4000 или >11 000
1 (+ 1 при наличии юных форм >= 50%)
Трахеальный секрет
Отсутствие
0
Негнойный
1
Гнойный
2
Оксигенация (PaO 2/FiO 2, мм рт.ст.)
>240 или наличие ОРДС*
0
<=240 и отсутствие ОРДС
2
Рентгенография органов грудной клетки
Отсутствие инфильтратов
0
Диффузный инфильтрат
1
Очаговый инфильтрат
2
Прогрессирование процесса в легких
Отсутствие рентгенографического прогрессирования
0
Рентгенографическое прогрессирование (после исключения ОРДС и застойной сердечной недостаточности)
2
Культуральное исследование трахеального аспирата
Малое количество патогенных (преобладающих) бактерий или отсутствие роста
0
Умеренное или значительное количество патогенных (преобладающих) бактерий
1 (+1 при наличии аналогичных бактерий при окраске по Граму)
* Диагноз ОРДС ставится при соотношении PaO<sub>2</sub>/FiO<sub>2</sub> <= 200 или при давлении заклинивания в легочной артерии <= 18 мм рт.ст. и наличии двусторонних очагов инфильтрации).
ЭТИОЛОГИЯ
НП может вызываться различными возбудителями (табл. 7-14) и иметь полимикробный характер. НП и ВАП наиболее часто вызываются аэробными грамотрицательными микроорганизмами, такими, как P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter spp. В последнее время отмечается увеличение частоты НП, вызываемых грамположительными бактериями, включая метицил-
Таблица 7-14. Этиология НП [35]
Основные возбудители НП
Частота встречаемости/ вид НП