Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах), Чучалин А. Г.

Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

на обложку

Чучалин А. Г.

Шрифт:

Частота встречаемости при ВАП

Полирезистентные штаммы

Грамотрицательные возбудители

P. aeruginosa

Часто/поздняя

Часто

Enterobacteriaceae:

E. coli

K. pneumoniaeБЛРС(–)*

K. pneumoniaeБЛРС(+)*

Enterobacter spp.

S. marcescens

Часто/ранняя,

поздняя

Часто/ранняя, поздняя

Часто/поздняя

Часто/ранняя, поздняя

Часто

Варьирует

Часто

Редко

Часто

Редко

Acinetobacterspp.

Варьирует/поздняя

Варьирует

Часто

S. maltophilia

Редко/поздняя

Редко

Часто

B. cepacia

Редко/поздняя

Редко

Часто

H. influenzae

Варьирует/ранняя

Варьирует

Нет

L. pneumophila

Варьирует/поздняя

Варьирует

Нет

Грамположительные возбудители

Метициллинчувствительные S. aureus

Метициллинрезистентные S. aureus

Часто/ранняя, поздняя

Часто/поздняя

Часто

Нет

Часто

S. pneumoniae

Варьирует/ранняя

Варьирует

Анаэробы

Редко/ранняя

Редко

Нет

* БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра.

линрезистентные S. aureus (MRSA). Частота полирезистентных возбудителей НП, таких, как Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia, варьирует в зависимости от стационара, популяции пациентов, типа ОИТ, что еще раз свидетельствует о необходимости проводить локальный эпидемиологический надзор за этиологией и антимикробной резистентностью. НП, вызываемая анаэробами, может являться следствием аспирации у неинтубированных пациентов, однако редко встречается у пациентов с ВАП. НП, вызванная несколькими возбудителями, чаще возникает у взрослых пациентов с ОРДС. Значение L. pneumophila как возбудителя НП более высоко у пациентов с иммунодефицитными состояниями, и в частности после трансплантации органов.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ

ТЕРАПИЯ

Исследования, выполненные в последние годы, определили два важнейших правила ведения больных НП: обеспечение адекватной антибактериальной терапии и сокращение нерационального/избыточного применения антибиотиков у данной категории пациентов.

Для выполнения первого из указанных правил необходимы своевременная диагностика НП и незамедлительное назначение эмпирической антибактериальной терапии, которая предположительно должна быть эффективной в конкретной клинической ситуации на основании сведений о наиболее вероятных возбудителях инфекции и локальных данных о профиле их устойчивости к антибиотикам. Важным, во многом определяющим исход лечения пациента с НП является незамедлительное назначение эффективной эмпирической антибактериальной терапии. Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют, что при неадекватном выборе стартового режима терапии изменения его в процессе лечения уже не могут благоприятно повлиять на показатели летальности [47].

Для реализации второго правила в последние годы были предложены различные подходы, включая улучшение качества диагностики НП и отказ от проведения антибактериальной терапии при сомнительном диагнозе НП, тактика деэскалационной терапии (смена режима антибактериальной терапии широкого спектра на более узкий), сокращение общей длительности применения антибиотиков на основании регулярного контроля за состоянием пациента и результатов микробиологических исследований [48].

Наиболее обоснованным представляется подход к назначению антибактериальной терапии в зависимости от сроков развития НП. Так, при ранней НП, развившейся у пациентов, у которых наличие полирезистентных возбудителей маловероятно, рекомендуется проведение монотерапии. При поздней НП или НП, развившейся у пациентов, у которых возможно наличие полирезистентных возбудителей, использование комбинаций антибиотиков более оправданно, по крайней мере до выделения возбудителя и определения его чувствительности (табл. 7-15).

Таблица 7-15. Эмпирическая антибактериальная терапия НП [34]

НП

Вероятные возбудители

Рекомендуемые антибиотики

Ранняя (<= 5 дней) НП любой степени тяжести у пациентов без факторов риска

S. pneumoniae

H. influenzae

S. aureus

E. coli

K. pneumoniae

Enterobacter spp.

Proteus spp.