Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Объединение острых абсцессов без секвестрации и с секвестрацией в одну группу обосновано преимущественным сходством лечебной тактики при них. Острый абсцесс легкого с секвестрацией и гангрена требуют разной лечебной тактики и резко различаются по исходам. С другой стороны, наличие секвестра в полости абсцесса требует ряда методов местного лечения, которые могут давать позитивный результат. Очаговая гнойно-некротическая деструкция легкого требует выделения в отдельную форму, так как при ней уже имеются абсцессы мелких размеров, но без демаркации от жизнеспособной ткани.
type: dkli00154
КЛИНИЧЕСКАЯ
Среди больных острым абсцессом и гангреной легкого соотношение мужчин и женщин, по нашим данным, составляет 8:1. У большинства больных (95%) поражается одно легкое. Чаще процесс локализуется в правом легком. При этом в нем превалирует поражение верхней доли, в левом - нижней.
У всех больных отмечается кашель. Он может возникать преимущественно по утрам или по мере накопления мокроты. Мокроту выделяют 91,9% больных; она может быть гнойной, чаще с запахом, белого, серовато-белого, грязно-зеленого цвета или гнилостной с резким, труднопереносимым запахом, грязно-серого, шоколадного цвета, с примесью крови. Нередко на стороне поражения возникает болевой синдром, связанный с дыханием, кашлем. Часто имеется одышка. Почти у всех больных отмечается лихорадка, нередко гектического характера, сопровождающаяся ознобом, интоксикационным синдромом (энцефалопатия, нарушение функции паренхиматозных органов). У всех больных наблюдаются астенизация, потеря массы тела, гиподинамия, ухудшение аппетита вплоть до анорексии. Наряду с вышеназванными симптомами клиническая картина включает симптоматику, обусловленную осложнениями острого абсцесса и гангрены легкого.
Течение острого абсцесса и гангрены легкого не однообразно. Мы выделили 5 вариантов течения заболевания [37, 38].
I вариант. Выраженное фазное течение заболевания:
1-я фаза - нарастающая клиника пневмонии и тяжелой интоксикации;
2-я фаза - прорыв в бронхи гнойного содержимого с резким усилением кашля и отделением большого количества гнойной мокроты;
3-я фаза - уменьшение выраженности интоксикации и интенсивности кашля с отделением мокроты.
II вариант. Стабильно тяжелое длительное (2 - 3 нед) течение с постепенным нарастанием частоты кашля, увеличивающимся количеством отделяемой гнойной или гнилостной мокроты и возможным присоединением осложнений.
III вариант. Постепенное уменьшение выраженности пневмонии, прерывающееся резко нарастающей интоксикацией, усиливающимся кашлем с отделением гнойной или гнилостной мокроты, присоединением осложнений;
IV вариант. Уменьшение выраженности пневмонии, интоксикации, урежение кашля с незначительным количеством гнойной мокроты и быстрым появлением в легких полостей с незначительными уровнями жидкости.
V вариант. Быстро прогрессирующее течение процесса, тяжелая интоксикация с резким увеличением количества гнойной или гнилостной мокроты, присоединением осложнений.
type: dkli00155
ДИАГНОСТИКА
Анализ характерных основных симптомов позволяет высказать подозрение о наличии острой гнойной деструкции легких, ее клинико-морфологической форме, видах осложнений, тяжести заболевания. Информация о заболевании способствует предположительному заключению об этиологическом факторе, что важно при выборе эмпирической антибиотикотерапии. Анализ течения заболевания помогает определить клинико-морфологическую форму, вероятность
Наиболее типичными физикальными признаками являются отставание половины грудной клетки при дыхании, ослабление голосового дрожания, легочного звука, жесткое или резко ослабленное дыхание со множеством разнокалиберных хрипов на стороне поражения. При периферическом расположении полости могут определяться тимпанит, амфорическое дыхание. Физикальные данные позволяют определить локализацию и распространенность патологического процесса [38].
В крови определяются лейкоцитоз с нейтрофилезом (при тяжелой интоксикации количество лейкоцитов может быть нормальным и даже уменьшенным); гипохромная анемия; гипопротеинемия; снижение сатурации О<sub>2</sub>, гипоксемия, гиперкапния.
При исследовании мокроты определяется двух-, трехслойный ее характер. Микроскопически выявляются нейтрофильные лейкоциты, бактерии, некротизированные элементы легочной ткани.
Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях позволяет определить наличие деструкции легких, ее распространенность и клинико-морфологическую форму [39]. Острый абсцесс без секвестрации во всех проекциях проявляется в виде шарообразной полости с уровнем жидкости (рис. 7-9).
При большом инфильтративном процессе вокруг полости для ее выявления и определения в ней секвестров необходимо применить линейную томографию или КТ. Небольшие скопления жидкости в плевральной полости определяются с помощью МРТ.
При абсцессе легкого с секвестром в центре полости выявляется отделившийся от легочной ткани участок некроза неправильной формы (рис. 7-10). Иногда видны перемычки, соединяющие секвестр со стенками полости. Они лучше выявляются на томограмме.
path: pictures/0709.png
Рис. 7-9. Рентгенограмма грудной клетки пациента с острым абсцессом верхней доли правого лёгкого без секвестрации.
а - прямая проекция; б - боковая проекция.
path: pictures/0710a.png
path: pictures/0710b.png
Рис. 7-10. Острый абсцесс с секвестрацией в нижней доле левого лёгкого.
а - рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции; б - боковая томограмма.
Стафилококковая деструкция легкого на рентгенограммах проявляется в виде множества полостей без содержимого или с небольшим уровнем жидкости (рис. 7-11).
Гангрена легкого на рентгенограммах проявляется обширным негомогенным затемнением легкого с полостями неправильной формы, перифокальной инфильтрацией, наличием секвестров (рис. 7-12).
Бронхоскопия позволяет определить дренирующий бронх, выраженность «дренажного» бронхита, наличие инородного тела в бронхе и также установить или исключить заболевания бронхов, которые могли бы привести к нагноительному процессу.
Бактериологическое исследование мокроты и смыва из бронхов включает бактериоскопию, которая в ряде случаев позволяет быстро определить наличие
path: pictures/0711a.png
path: pictures/0711b.png
Рис. 7-11. Рентгенограмма грудной клетки пациента с острой стафилококковой деструкцией лёгких.