Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
а - рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции; б - боковая томограмма.
path: pictures/0712.png
Рис. 7-12. Рентгенограмма грудной клетки пациента с гангреной левого лёгкого и острым абсцессом правого лёгкого.
грамположительных кокков, грамотрицательных палочек, грибов, для назначения антибактериальной терапии, и культуральное исследование - для идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.
В острой фазе оценка функции дыхания нередко затруднительна. При стихании острых явлений функциональное исследование легких помогает
type: dkli00137
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Прежде всего абсцесс легкого приходится дифференцировать от полостной формы рака легкого и абсцедирования в ателектазе при центральном раке легкого. При полостной форме рака легкого толщина стенок полости неравномерна: наиболее толстая стенка медиальная, в полости содержится незначительное количество жидкости. Перифокальная реакция больше всего выражена по направлению к корню легкого. Форма полости не изменяется при дыхании. Абсцесс легкого в ателектазе при центральном раке легкого отличается тем, что он проявляется на фоне гиповентиляции соответствующего отдела легкого, уплотнения легочной ткани. Окончательный диагноз ставится на основании бронхоскопии и биопсии опухоли, а при полостной форме рака - на основании трансторакальной пункции с цитологическим исследованием.
Туберкулезная каверна отличается от острого абсцесса легкого отсутствием содержимого в полости, наличием очагов в легких и петрификатов во внутригрудных лимфатических узлах. Окончательный диагноз ставится на основании бактериологического исследования мокроты, смывов из бронхов на туберкулезную палочку. Гангрену легкого иногда приходится дифференцировать от казеозной пневмонии. Для гангрены, в отличие от туберкулеза, характерна гнилостная мокрота с труднопереносимым запахом. Важнейшая роль отводится бактериологическому исследованию.
Эхинококковую кисту редко приходится дифференцировать от абсцесса легкого, так как клиническая картина при эхинококкозе очень скудная, а гомогенное затемнение при эхинококке может быть сопоставимым лишь с «блокированным» абсцессом. Однако при последнем резко выражен интоксикационный синдром.
type: dkli00138
ЛЕЧЕНИЕ
Целью лечения являются предотвращение неблагоприятного исхода, уменьшение зоны деструкции легкого, максимальное сохранение легочной ткани, восстановление функции легкого.
Алгоритм лечения острого абсцесса и гангрены легкого включает три этапа: интенсивную терапию (до 2 нед), консервативное лечение (4 - 6 нед), реабилитацию [40 - 44].
При поступлении больных в стационар проводится интенсивная терапия, которая включает восстановление основных гемодинамических параметров, стабилизацию гемодинамики, плазмацитоферез, парентеральную антибактериальную терапию, дренирование гнойников в легком, плевральной полости, грудной стенке, коррекцию волемических, электролитных, реологических нарушений, кислотно-щелочного равновесия, устранение тканевой гипоксии, экстракорпоральную иммунокоррекцию.
Важнейшим условием эффективности лечения является определение программы антибактериальной терапии. При поступлении осуществляется
Эффективность антибактериальной терапии при локальном микротромбозе, ориентировочным тестом которого является тромбинемия, достигается благодаря сочетанию антибактериальной и противотромботической терапии, включающей введение низкомолекулярных гепаринов.
Таблица 7-16. Эмпирическая антибактериальная терапия при остром абсцессе и гангрене легкого
Вероятныйвозбудитель
Препараты выбора
Альтернативные препараты
Анаэробы
Enterobacteriaceae
«Защищенные пенициллины»
Цефоперазон/сульбактам
Карбапенемы
Фторхинолоны + метронидазол
Линкозамиды + аминогликозиды II–III поколений
Pseudomonas aeruginosa
Аминогликозиды II–III поколений + цефалоспорины III–IV поколений с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон, цефепим)
Карбапенемы с антисинегнойной активностью (имипенем/целастатин, меропенем) + фторхинолоны с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин)
Staphylococcus aureus
(сепсис инъекционный,
катетеризационный,
у наркоманов)
Оксациллин, цефазолин
Ванкомицин, линезолид
Эффективность антибактериальной терапии при ДВС-синдроме, который проявляется коагуляционной тромбинемией, активацией агрегации тромбоцитов, обеспечивается за счет сочетания антибактериальной терапии с антитромбиновым и антикоагулянтным воздействием.
Для деблокирования микроциркуляции у больных с острым абсцессом и гангреной легких разработаны три варианта криоплазменно-антиферментного комплекса (табл. 7-17).
Таблица 7-17. Варианты криоплазменно-антиферментного комплекса при лечении острого абсцесса и гангрены легких
Варианты
Показания
I
Большие дозы свежезамороженной плазмы (600–800 мл), малые или средние дозы гепарина (до 20 000 ЕД).Дополнительное введение больших доз ингибиторов протеаз
• Прогрессирование деструкции легкого без бурной клинической картины• Умеренные геморрагии, выраженное истощениепротивосвертывающих факторов• Резкий дефицит антитромбина III, активаторовфибринолиза• Увеличение ХII-а калликреинзависимого фибринолиза• Гиперкоагуляция• Разнонаправленные сдвиги в различных тестах
• Резкое прогрессирование деструкции легкого
II
Умеренные дозы свежезамороженной плазмы (300–450 мл) и большие дозы гепарина (30 000 ЕД и более)