Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

– -- туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

Локализацию и распространенность специфического процесса учитывают по соответствующим долям и сегментам легких.

Фаза туберкулезного процесса определяет активность туберкулезных изменений и отражает в динамике обратное его развитие. Различают следующие фазы туберкулезного процесса:

– -- инфильтрация, распад, обсеменение;

– -- рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Бактериовыделение:

– -- с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

– -- без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ - );

– --

с наличием или отсутствием лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Осложнения туберкулеза:

– -- кровохарканье и легочное кровотечение;

– -- спонтанный пневмоторакс;

– -- сердечно-легочная недостаточность;

– -- ателектаз;

– -- амилоидоз;

– -- свищи бронхиальные, торакальные и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания:

– -- фиброзные;

– -- фиброзно-очаговые;

– -- буллезно-дистрофические;

– -- кальцинаты в легких и лимфатических узлах;

– -- плевропневмосклероз;

– -- цирроз.

Применяемая в Российской Федерации клиническая классификация туберкулеза адаптирована к Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), принятой ВОЗ в 1995 г.

В РФ адаптированный вариант МКБ-10 был введен в действие приказом Министерства здравоохранения РФ 170 от 27.05.97 г. и действует с 1999 г. Согласно МКБ-10, туберкулез обозначен шифрами А15, А16, А19:

– -- А15 - туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;

– -- А16 - туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически и гистологически;

– -- А19 - милиарный туберкулез.

ПАТОГЕНЕЗ

Заражение туберкулезом чаще всего происходит через дыхательные пути при контакте с больным. Для развития заболевания туберкулезом имеют значение массивность инфекции (доза и длительность поступления микобактерий в организм человека) и состояние неспецифических и специфических факторов защиты организма в период воздействия инфекционного агента [11].

Неповрежденная слизистая полости рта, носоглотки и верхних дыхательных путей - непроницаемый барьер для МБТ. Здесь происходит механическая очистка воздуха за счет фильтрации и осаждения инородных частиц. Наиболее значимый компонент защиты - мукоцилиарный клиренс. Клиренс обеспечивается секретом, содержащим лизоцим, протеазы, сурфактант и IgА, который опсонирует МБТ и выводит их из организма.

В трахее и крупных бронхах МБТ, как правило, не задерживаются, а оседают в нижних дыхательных путях и альвеолах. Некоторая часть микобактерий остается на месте проникновения, другая с током лимфы и крови переходит к месту внедрения - в регионарные лимфатические узлы. В зависимости от локализации входных ворот возможно поражение подчелюстных, шейных, надключичных и подключичных, подмышечных, внутригрудных и других регионарных лимфатических узлов. В лимфатических узлах МБТ взаимодействуют с клетками иммунной системы, вызывая целый каскад реакций, ведущих к иммунологической перестройке организма и формированию специфического клеточного иммунитета к туберкулезной инфекции.

При попадании МБТ в макрофаги возможны их сохранение в фагосомах и дальнейшее размножение. При незавершенном фагоцитозе внутриклеточного переваривания микобактерий не происходит, макрофаги погибают и возбудители выходят из поглотивших их клеток. Этот процесс запускают токсины, освобождающиеся при разрушении МБТ, в частности корд-фактор вирулентности МБТ. Корд-фактор нарушает энергетический метаболизм клеток макроорганизма, вызывая поражение митохондрий и нарушение переноса электронов по дыхательной

цепи между коэнзимом Q и цитохромом C; тормозит синтез лизосомальных ферментов, предохраняя фагоцитированные МБТ от разрушения; угнетает синтез лимфоцитами интерферона гамма-фактора активации макрофагов, регулирующего их влияние на продукцию пероксида водорода, оказывающего токсическое действие на макрофаги.

Антимикробный механизм активированных макрофагов, направленный против внутриклеточных возбудителей, связан с цитотоксическим действием L-аргинина, опосредованным оксидом азота и связанным с реактивными посредниками кислорода, синтез которых происходит с участием L-аргинина и с помощью действия фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), синтезируемого активированными макрофагами. Таким образом, макрофаги играют двоякую роль, обеспечивая защиту от туберкулеза и создавая благоприятные условия для выживания МБТ. При этом фагоцитоз - единственный естественный механизм уничтожения МБТ в организме человека.

При первичном инфицировании формирование иммунитета происходит одновременно с размножением МБТ в клетках и тканях организма. Морфологическим эквивалентом защитных клеточных реакций организма становится специфическая гранулема. В ней выделяют три вида клеточных элементов: центральную массу составляют эпителиоидные клетки, по периферии расположены лимфоциты, плазматические клетки и нейтрофильные лейкоциты; также в состав гранулемы входят гигантские многоядерные клетки Пирогова - Лангханса. Именно от функционального состояния системы клеточного иммунитета зависит результат взаимодействия макроорганизма и микроорганизма - формирование специфического иммунитета или развитие и прогрессирование туберкулеза. В этих случаях тканевые клеточные реакции не в состоянии отграничить специфическое воспаление и его распространение в пораженном органе.

Ведущую роль в сопротивляемости организма туберкулезной инфекции отводят приобретенному клеточному иммунитету, базирующемуся на активации макрофагов и их эффекторном воздействии на Т-лимфоциты. Макрофаги представляют собой эффекторы, а Т-лимфоциты - индукторы повышенной чувствительности замедленного типа.

Формирование противотуберкулезного иммунитета обеспечивают все субпопуляции Т-лимфоцитов, но основную роль играют клетки CD4⁺ и CD8⁺. Клетки CD4⁺ способны распознавать антигены микобактерий, фагоцитированных макрофагами.

Туберкулез чаще всего поражает легкие. Возбудителей, попавших в альвеолы, фагоцитируют альвеолярные макрофаги, мигрирующие затем в легочную паренхиму и далее в регионарные лимфатические узлы. Инфицированные макрофаги выделяют во внеклеточное пространство фрагменты разрушенных микобактерий, протеолитические ферменты, медиаторы (в том числе интерлейкин-1), активирующие Т-лимфоциты, в частности клетки CD4⁺. Последние выделяют лимфокины (интерлейкин-2 и интерферон гамма), под влиянием которых происходят миграция новых макрофагов к месту локализации возбудителя и их активация. Активированные макрофаги дополнительно секретируют ФНО-альфа, инициирующий формирование продуктивной гранулемы, что ограничивает распространение МБТ и препятствует их размножению [11]. Однако подобные гранулемы не в состоянии полностью устранить возбудителя; гигантские многоядерные клетки Пирогова - Лангханса могут стать хранилищем МБТ. Полное устранение возбудителя при туберкулезе невозможно даже при хорошо скоординированном взаимодействии макрофагов и Т-лимфоцитов, в результате чего организм остается инфицированным, даже если активного патологического процесса не возникает.