Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Интерес представляет исследование Marin и соавт. (2005), проведенное в испытуемой группе численностью 1651 человек. Из них 264 являлись здоровыми добровольцами мужского пола, 377 мужчин были «привычными храпунами», 403 пациента страдали легкой или умеренной степенью СОАГС, а 607 мужчин (среди которых у 372 проводилась СРАРтерапия, а 235 участников отказались от лечения) имели тяжелое течение заболевания [90]. СРАРтерапия рекомендовалась всем пациентам с индексом апноэгипоноэ сна более 30 эпизодов в час или тем, у кого избыточная дневная сонливость сочеталась с полицитемией, сердечной недостаточностью при индексе апноэгипопноэ от 5 до 20 эпизодов в час. Необходимо отметить, что 36% пациентов с тяжелой формой СОАГС отказались от СРАРтерапии. Они находились под наблюдением для оценки естественного течения заболевания, в отличие от испытуемых, согласившихся на лечение. Здоровых испытуемых сопоставляли с пациентами, страдающими тяжелой формой СОАГС, по индексу массы тела и возрасту. Конечной целью исследования являлось изучение частоты смертельных и не смертельных сердечнососудистых осложнений (ССО). К смертельным ССО относили летальный исход, обусловленный

инфарктом миокарда (ИМ) или инсультом. Не смертельные ССО включали случаи развития ИМ или инсульта, коронарную недостаточность, требующие хирургического или чрескожного вмешательства.

При анализе результатов 10летнего динамического наблюдения установлено, что частота возникновения смертельных и несмертельных ССО выше у пациентов с тяжелой формой СОАГС, которым терапия не проводилась (соответственно 1,05 и 2,13 на 100 человек в год), по сравнению со здоровыми добровольцами (0,3 и 0,45 на 100 человек в год); с пациентами, у которых отмечался только «привычный» храп (0,34 и 0,58 на 100 человек в год); с пациентами с СОАГС, у которых проводилась СРАРтерапия (0,35 и 0,64 на 100 человек в год соответственно). Относительная вероятность сердечнососудистой смерти у пациентов с привычным храпом составила 1,03; у не получавших терапию больных с СОАГС легкой или средней степени тяжести - 1,15; у не получавших терапию больных с СОАГС тяжелого течения - 2,87; у пациентов с СОАГС, получавших СРАРтерапию, - 1,05.

Авторы пришли к заключению, что риск смертельных и не смертельных осложнений значительно выше у пациентов с тяжелой формой СОАГС, не получавших лечения, чем у здоровых добровольцев. Проведение СРАРтерапии способствовало уменьшению такого риска. Привычный храп не коррелировал с достоверным повышением риска возникновения смертельных и не смертельных сердечнососудистых осложнений по сравнению со здоровыми лицами.

Развитие сердечнососудистых расстройств при обструктивном апноэ сна обусловлено несколькими физиологическими механизмами. Во-первых, в период обструктивного апноэ, в момент его возникновения или прекращения, наблюдается повышение системного артериального давления. Такое повышение является результатом активации симпатического звена нервной системы и рефлекторного сужения сосудов вследствие острой асфиксии, реакции активации и изменения внутригрудного давления [91 - 93] (рис. 15-6).

path: pictures/1506.png

Рис. 15-6. Запись активности симпатического звена нервной системы и динамики артериального давления у пациента с СОАГС.

В начале эпизода апноэ (OSA) влияние симпатического звена нервной системы на мускулатуру подавляется. Оно увеличивается по мере того, как снижается насыщение артериальной крови кислородом (не показано), достигая максимума по окончании эпизода обструктивного апноэ сна, после чего такое влияние резко подавляется при раздувании легких. Подъемы артериального давления (BP) достигают максимума сразу после достижения точки наивысшего влияния симпатического звена нервной системы на мускулатуру с развитием реакции активации (показано стрелками). По другим каналам сверху вниз: электроокулограмма (EOG), электроэнцефалограмма (EEG), электромиограмма (EMG), электрокардиограмма (ECG) и динамика дыхания (RESP). (Адаптировано из статьи: Somers V.K., Dyken M.E., Clary M.P. et al. Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea // J. Clin. Invest.
– 1995.
– Vol. 96.
– P. 1897 - 1904.)

После восстановления дыхания отмечается снижение артериального давления до исходного уровня. Однако, в отличие от здоровых лиц, у пациентов c СОАГС снижения показателя среднего кровяного давления в период сна не наблюдается [91 - 94]. Более чем у 50% больных c СОАГС в период сна наблюдается системная артериальная гипертензия, обусловленная высокой и продолжительной активностью симпатического отдела нервной системы, повышенной концентрацией норадреналина в плазме крови [91, 93, 95 - 98], нарушением сосудорасширяющей реакции эндотелия [99 - 102]. Результаты экспериментальных исследований на животных с моделированием такого расстройства свидетельствуют о том, что обструктивное апноэ сна приводит к стабильному повышению показателей артериального давления при пробуждении [103].

В последние годы поступает большое количество клинических и экспериментальных данных, свидетельствующих о том, что в дополнение к системной гипертензии обструктивное апноэ сна оказывает как острое, так и хроническое отрицательное воздействие на функцию левого желудочка сердца. Острое воздействие заключается в том, что на фоне избыточного отрицательного внутригрудного давления, создаваемого во время эпизодов обструктивного апноэ сна, происходит уменьшение ударного объема сердца и минутного сердечного выброса при возрастающей постнагрузке левого желудочка и снижении его преднагрузки [104, 105]. Отрицательное внутригрудное давление в период апноэ сна способно достигать величины - 90 см вод.ст. ( - 65 мм рт.ст.), что вызывает увеличение трансмурального давления в левом желудочке сердца, способствуя развитию постнагрузки на этот отдел. Его повышение в результате влияния на взаимодействие левых и правых отделов сердца приводит к выраженному уменьшению преднагрузки левого желудочка [104, 106 - 111]. Подобный механизм воздействия избыточного отрицательного внутригрудного давления на ударный объем сердца и минутный сердечный выброс наиболее выражен у пациентов с нарушенной функцией левого желудочка [107, 112]. Остро развивающиеся гемодинамические расстройства, вызванные эпизодами обструктивного апноэ сна, могут способствовать развитию ночной стенокардии и кардиогенного отека легких, которые были зафиксированы в ряде исследований у пациентов с СОАГС [113 - 116].

Периодические эпизоды гипоксии, наблюдаемые во время эпизодов обструктивного апноэ сна, оказывают отрицательное воздействие на работу левого желудочка, влияя на его сократимость, преднагрузку и постнагрузку. Повышение давления в легочной артерии, обусловленное гипоксией

вследствие апноэ сна, препятствует опустошению правого желудочка и приводит к уменьшению скорости достижения диастолы обоими желудочками [117]. Подобные эффекты, как и последствия отрицательного внутригрудного давления, могут приводить к нарушению наполнения левого желудочка [110, 118, 119]. Роль гипоксии заключается в резком повышении системного артериального давления через стимулирующее влияние на симпатический отдел нервной системы [120]. Важно, что такие эффекты наиболее выражены у пациентов, страдающих застойной сердечной недостаточностью [121]. В результате повышения постнагрузки левого желудочка и стимуляции симпатических влияний на сердце наблюдается увеличение потребности сердечной мышцы в кислороде, что может приводить к ишемии миокарда, ночной стенокардии, а также к сердечным аритмиям у пациентов с ишемической болезнью сердца и обструктивным апноэ сна [93, 113, 115, 116, 121 - 123]. С учетом причинноследственных взаимоотношений была разработана концепция, согласно которой, на фоне СОАГС может наступить внезапная смерть в период сна [115, 124]. Однако достоверные данные, подтверждающие эту концепцию, отсутствуют. Тем не менее Gula и соавт. (2004) провели ретроспективный анализ данных, полученных при обследовании 112 больных, прошедших полисомнографическое исследование и впоследствии перенесших внезапную смерть вследствие сердечнососудистых заболеваний. Больные исключались из исследования в том случае, если время летального исхода не было известно или причина внезапной смерти не была связана с сердечнососудистым заболеванием. Авторы провели сравнение частоты внезапной смерти в группе больных с СОАГС на протяжении четырех 6часовых суточных интервалов (с 6 до 12 ч, от 12 до 18 ч, с 18 до 24 ч, а также от 24 до 6 ч утра) с частотой внезапной сердечнососудистой смерти в среднем у населения. Сравнение проводилось также с ожидаемой частотой смерти в 25% случаев при допущении, что летальный исход с равной вероятностью может наступить в течение любого из четырех временных интервалов. Показатели частоты внезапной смерти для всего населения были взяты из ранее опубликованных данных крупномасштабного исследования, в котором изучали внезапную смерть в результате сердечнососудистой патологии.

Частота внезапной смерти, обусловленной болезнями сердца, оказалась выше у пациентов с СОАГС в течение временного интервала от 24 до 6 ч утра, чем у всего населения (46% против 21%), и выше ожидаемой частоты смерти (46% против 25%). Наоборот, частота случаев внезапной сердечнососудистой смерти у больных с СОАГС оказалась ниже в течение временного интервала с 6 до 12 ч, чем у всего населения (20% против 41%), и значительно ниже во временном интервале от 12 до 18 ч (9% против 26%).

У больных с тяжелыми формами СОАГС, определяемыми на основе коэффициента апноэгипопноэ, более высок относительный риск внезапной смерти от сердечнососудистых заболеваний, чем у пациентов с легкой и средней степенью тяжести заболевания, а также в сравнении со всем населением. Авторы допускают, что у пациентов с СОАГС на фоне повторных эпизодов апноэ могут действовать различные патофизиологические механизмы, способствующие увеличению риска внезапной сердечнососудистой смерти, а именно: гипоксемия, ишемия миокарда, аритмия, повышение активности симпатического отдела нервной системы, артериальная гипертензия, факторы агрегации тромбоцитов. Они также предположили, что некоторые случаи внезапной ночной смерти по причине заболеваний сердца и сосудов у населения в целом могут представлять собой нераспознанный синдром СОАГС.

Хотя в данном исследовании удалось продемонстрировать повышенную частоту внезапной смерти в течение периода от 24 до 6 ч утра у пациентов с СОАГС, оно имеет свои недостатки, которые следует учитывать. Популяция участников этого исследования была представлена пожилыми лицами (средний возраст составил 70 лет), а в исследовании использовался только исторический контроль.

В настоящее время все большее количество исследований свидетельствует о взаимосвязи между обструктивным апноэ сна и хроническим нарушением функции левого желудочка. Интерес к таким работам обусловлен тем, что способность обструктивного апноэ сна вызывать выраженную левожелудочковую недостаточность при отсутствии длительно существующей артериальной гипертензии, коронарной болезни сердца или нарушения функции миокарда не была достоверно установлена [125 - 127]. Тем не менее у ряда пациентов с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) на фоне устранения обструктивного апноэ сна отмечалось значительное улучшение показателя фракции выброса левого желудочка, а также уменьшение выраженности одышки при физической нагрузке [106, 128, 129]. Необходимо отметить, что у пациентов с СОАГС наблюдается устойчивое повышение активности симпатического звена нервной системы, а также увеличение концентрации норадреналина в плазме крови [91, 93, 97, 98]. Однако известно, что выживаемость больных с ЗСН обратно пропорциональна активности симпатических влияний нервной системы на сердце и концентрации норадреналина в плазме крови [130, 131], что, возможно, объясняет отрицательное воздействие обструктивного апноэ сна на выживаемость таких пациентов при сочетании двух патологий.

Обструктивное апноэ сна может оказывать влияние на сердечнососудистую систему через стимуляцию агрегационной способности тромбоцитов, через усиление коагуляции крови, повышение содержания медиаторов воспаления, а также реактивных форм кислорода. Все эти факторы принимают участие в процессе атерогенеза и формировании артериальных тромбов [132 - 137]. При лечении СОАГС достоверно уменьшаются выработка реактивных форм кислорода, экспрессия молекул адгезии и прилипания лейкоцитов к эндотелиальным клеткам, а также снижение уровня эндотелиального фактора роста [137, 138]. Все большее количество исследований свидетельствует о том, что обструктивное апноэ сна может являться независимым фактором риска развития метаболического синдрома, повышения резистентности к инсулину. При лечении СОАГС отмечается повышение чувствительности к инсулину, не зависящей от снижения массы тела [139 - 142].