Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

В основе развития клинических проявлений ГВС лежит гипокапния, воздействие которой на различные органы и системы многофакторное, однако низкий уровень CO₂ сам по себе не обязательно вызывает симптомы [32]. Имеют значение индивидуальная чувствительность и адаптация к хронической гипокапнии.

Выделяют основные клинические проявления ГВС.

– --Общие:

– ----- снижение трудоспособности;

– ----- слабость, утомляемость;

– ----- повышение температуры тела до субфебрильных значений.

– --Респираторные:

– ----- одышка;

– ----- вздохи;

– ----- зевота;

– -----

сухой кашель.

– --Кардиальные:

– ----- кардиалгия;

– ----- экстрасистолия;

– ----- тахикардия.

– --Психоэмоциональные:

– ----- тревога;

– ----- беспокойство;

– ----- бессонница.

– --Гастроэнтерологические:

– ----- дисфагия;

– ----- боли в эпигастральной области;

– ----- сухость во рту;

– ----- аэрофагия;

– ----- запор.

– --Неврологические:

– ----- головокружение;

– ----- обмороки;

– ----- парестезии;

– ----- тетания (редко).

– --Мышечные:

– ----- миалгия;

– ----- тремор.

Среди множества клинических проявлений ГВС одышка бывает преобладающей жалобой и встречается практически в 100% случаев. Одышка может быть единственным клиническим проявлением, но чаще она сочетается с другими симптомами. Частыми бывают вздохи (глубокий вдох с последующим глубоким выдохом), причина и физиологическое значение которых до конца не ясны. При глубоком вздохе дыхательный объем превышает обычный в 2,5 - 3 раза и может привести к снижению РaCO₂ на 7 - 16 мм рт.ст.

Боли в грудной клетке отмечают 50 - 100% больных. К возможным механизмам возникновения болей в грудной клетке при ГВС относят:

– --механический фактор (аэрофагия и растяжение легких);

– --мышечный фактор (повышение тонуса скелетной мускулатуры);

– --повышение симпатического тонуса, приводящее к сердцебиению;

– --«катехоламиновую миопатию»;

– --сужение коронарных сосудов и ухудшение оксигенации изза эффекта Бора.

Неврологические симптомы (головокружение, парестезии, головные боли, синкопальные состояния) находятся на 2 - 3м месте по частоте возникновения. Отмечают их безусловную связь с изменением тонуса сосудов. Двуокись углерода - важнейший регулятор мозгового сосудистого тонуса. Возможны карпопедальные спазмы. Миалгия, тремор, мышечная слабость - нередкие симптомы ГВС.

Среди клинических проявлений ГВС важное место занимают психоэмоциональные расстройства (тревога, беспокойство, бессонница, страх). Существуют две прямо противоположные точки зрения на место этих расстройств в этиопатогенезе ГВС. Одни авторы считают, что психогенные нарушения выступают этиологическим фактором в развитии ГВС; другие доказывают, что психогенные нарушения развиваются вследствие гипокапнических расстройств. Однако все авторы едины в том, что психогенные нарушения, имея различную степень выраженности, наблюдаются часто и во многом определяют характер течения ГВС [59].

Реже при ГВС наблюдают диспепсические нарушения, которые проявляются болями в эпигастральной области, дисфагией, сухостью во рту, аэрофагией, запором. Возможны урологические расстройства и расстройства сексуальной сферы. Общие жалобы включают снижение трудоспособности, слабость, утомляемость, повышение температуры тела до субфебрильных значений.

Острый гипервентиляционный синдром (ОГВС). Дыхательный криз при ОГВС может протекать с учащением дыхания до 30 - 50 в минуту, сопровождается яркой эмоциональной окраской [47]. Подобное дыхание характеризуют как «дыхание загнанной собаки». Объективным подтверждением ГВС считают регистрацию низких значений РaCO₂, которые достигают уровня 20 мм рт.ст. ОГВС считают классической

моделью развития декомпенсированного респираторного алкалоза. С ОГВС традиционно связывают изменения баланса кальция. При легкой гипокальциемии отмечаются мышечная слабость, подергивание отдельных групп мышц, онемение и покалывание вокруг рта, в кистях, стопах. При тяжелой гипокальциемии возможно развитие ларингоспазма. Острую гипервентиляционную атаку купируют внутривенным введением кальция хлорида. Применяют также транквилизаторы. К одному из наиболее популярных (но не всегда эффективных) приемов относят вдыхание двуокиси углерода (методика «возвратного дыхания»). Полагают, что возвратное дыхание блокирует выведение двуокиси углерода и устраняет гипокапнию, способствуя тем самым уменьшению клинических симптомов ГВС.

Дисфункциональное дыхание. В клинике внутренних болезней понятие функциональных нарушений дыхания недостаточно распространено, хотя категории функциональных расстройств давно общепризнанны в кардиологии и гастроэнтерологии. В последние годы в клинической практике для характеристики функциональных нарушений дыхания применяют термин «дисфункциональное дыхание». Приоритет внедрения термина отводят Ван Диксхорну [18]. При функциональных нарушениях дыхания возможны различные изменения паттерна дыхания и значений Рet_CO2, а не только гипокапнические расстройства, характерные для ГВС. Дисфункциональное дыхание может проявляться также быстрым, аритмичным, поверхностным дыханием, частыми вздохами.

Сложным вариантом считают сочетание ГВС, дисфункционального дыхания и БА [3, 13, 29, 40]. Оценка дисфункционального дыхания при астме представляется непростой и связана как с диагностическими проблемами, так и с проблемами адекватного лечения [50].

Хронические или персистирующие нарушения дыхательного паттерна при астме сочетаются с одышкой, чувством сдавления в груди, головокружением, тревогой. Эти нарушения описывают как дисфункциональное дыхание, или ГВС [14, 40]. Существует так называемый перекрест между БА и ГВС. Дисфункциональное дыхание может усиливать симптомы БА и приводить к избыточному назначению лекарственных средств [39].

Механизмы развития дисфункциональных расстройств дыхания при БА изучены недостаточно, однако существует ряд предположений. К достаточно обоснованным факторам развития гипервентиляции относят тревожные расстройства [59]. Использование больными бронходилататоров (бета₂адреномиметики, теофиллин), которые обладают свойством стимуляции дыхания, также относят к факторам развития гипервентиляции. Обсуждается роль изменений перцепции одышки при БА [21].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Диагностика ГВС в первую очередь опирается на знание особенностей клинической картины врачами самых различных специальностей [8]. Наличие ГВС можно подтвердить только после проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, протекающими с синдромом одышки [25].

Капнография. Решающим для объективного подтверждении ГВС служит определение низких значений РaCO₂ в покое или после пробы с произвольной гипервентиляцией. Современные технологии позволяют осуществлять подобные исследования в амбулаторных условиях. Гипокапнию (уровень РaCO₂ < 35 мм рт.ст.) обязательно следует документировать. Если у пациента с предположительным ГВС в условиях покоя определяют нормальные значения двуокиси углерода в альвеолярном воздухе, то необходимо проведение пробы с произвольной гипервентиляцией с мониторированием уровня РaCO₂[2, 25, 59]. Форсированное дыхание провоцирует симптомы, обусловленные гипокапнией [56].