Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
Основными показателями для анализа являются ЖЕЛ, максимальное давление на вдохе (PImax) и трансдиафрагмальное давление (PEmax). Со стороны показателей газового состава крови наблюдается гипоксемия с повышением альвеолярно-артериального градиента PCO<sub>2</sub> и низкого PаCO<sub>2</sub>. PаCO<sub>2</sub> повышается выше нормы только при снижении ЖЕЛ до очень низких значений, обычно менее 1/3 от нормы. Особо следует отметить, что сочетание одышки, тахипноэ, снижения ЖЕЛ и низкого PаCO<sub>2</sub> является предвестником развития ДН, по поводу чего пациенты должны получать адекватную терапию для предотвращения гиперкапнии.
Основными осложнениями во время лечения являются ТЭЛА и мозжечковые кровоизлияния. К осложнениям относятся аспирация,
MYASTHENIA GRAVIS
Myasthenia gravis (МГ) является заболеванием моторного звена нейромышечной дуги. Мышечный парез сопровождается повторяющимися мышечными сокращениями. Развитие заболевания может быть ограничено только глазными и глазодвигательными мышцами, но оно очень часто захватывает также мышцы конечностей и тела. ДН является одним из наиболее тяжелых осложнений. При слабой степени выраженности МГ наблюдается небольшое снижение мышечного тонуса, более выраженного со стороны экспираторных мышц, чем инспираторных [20].
Снижение функциональных показателей дыхания пропорционально выраженности пареза мышц, но ОО сохранен. Респираторные мышцы могут быть вовлечены в процесс больше, чем остальные группы мышц [21]. Основными проблемами при лечении пациентов с МГ являются хирургические осложнения (особенно после тимэктомии) [22], миастенические кризы [23] и холинергические кризы, каждый из которых приводит к развитию OДН, в ряде случаев на длительный период времени.
Эффект антихолинэстеразной терапии проявляется в снижении пареза респираторных мышц, улучшении показателей объема легких и потоковых показателей на вдохе и выдохе, не влияя на частоту дыхания [24]. ОО легких и транспульмональное давление при этом объеме увеличиваются, что позволяет сделать вывод, что на фоне улучшения тонуса мышц происходит повышение упругости и эластичности наружной части грудной клетки. Неостигмин повышает сократительную активность мышц, но имеет сравнительно небольшой эффект на их утомляемость. Развитие МГ связано с появлением антител к IgG, которые связываются с ацетилхолиновыми рецепторами скелетных мышц. Действие антихолинэстеразных препаратов связано с временным повышением концентрации ацетилхолина. Кортикостероиды в некоторых случаях имеют более продолжительный эффект, но их применение не всегда приводит к успеху в лечении. В таких случаях для удаления антител к IgG из плазмы крови показан плазмаферез. Может понадобиться от 3 до 5 сеансов, так как в периферической крови содержится не более половины антител, а для достижения ремиссии заболевания необходимо снижение концентрации антител на 70%. Есть сообщения об эффективности внутривенного введения иммуноглобулина при обострении МГ, с небольшими побочными явлениями, эффект при этом сохраняется до нескольких месяцев [25].
СИНДРОМ ЛАМБЕРТА - ИТОНА (СЛИ)
Развитие СЛИ, как и МГ, связано с аутоиммунными нарушениями, приводящими к нарушениям нейромышечной передачи. В отличие от МГ при СЛИ мышечный тонус повышается при проведении повторных тестов [26]. Почти в 50% случаев СЛИ возникает на фоне мелкоклеточного рака легких. При этом продуцируются антитела к пресинаптическим калиевым каналам. Общим симптомом является снижение сократительной активности диафрагмы, достаточное для развития ДН. Улучшение достигается на фоне успешной терапии первичного онкологического процесса. Внутривенное введение иммуноглобулина [27] или производных аминопиридина, блокирующих калиевые каналы, приносит кратковременное улучшение.
БОТУЛИЗМ
Ботулизм - серьезное заболевание с высокой смертностью, обусловленное нейротоксином, выделяемым Clostridium botulinum . Токсин адсорбируется из ЖКТ или раневых поверхностей, а также из воздуха. В связи с этим в последнее время обращается особое внимание на его возможное использование при террористических актах [28]. Нейротоксин приводит к пресинаптической блокаде нейромышечной передачи, нарушая таким образом высвобождение ацетилхолина. Классическими симптомами является нарушение зрения, глотания, речи, сухость во рту, одышка, тошнота, рвота,
ДН развивается часто. Пациенты, нуждающиеся в ИВЛ, имеют более выраженную одышку, гастроинтестинальные симптомы, птоз, тахипноэ и снижение мышечного тонуса, чем пациенты, не нуждающиеся в ИВЛ. Развитие ДН может быть неожиданным, даже в случае, если лечащий врач оказывает все необходимое внимание с учетом тяжести одышки, тахипноэ, снижении ЖЕЛ и максимального респираторного давления. Как и при других нейромышечных заболеваниях, гиперкапния развивается быстро на фоне прогрессирования пареза дыхательных мышц.
Течение заболевания может быть длительным, при этом длительное время может сохраняться одышка и повышенная утомляемость. Тем не менее на фоне адекватной терапии удалось достигнуть снижения уровня смертности при ботулизме до 10% за счет применения тривалентного лошадиного антитоксина [29].
Одышка и повышенная утомляемость могут сохраняться в течение нескольких лет после перенесенного заболевания, даже после того, как функциональные показатели дыхания вернулись к норме [30]. Снижение переносимости к физической нагрузке проявляется в виде одышки, развитием поверхностного частого дыхания и снижением максимального потребления кислорода. Это может быть связано с низкой адаптированностью сердечнососудистой системы, быстрой утомляемостью мышц нижних конечностей или с низкой мотивацией. В ряде случаев при этом возникало нарушение нормальной функции дыхательных мышц.
ОТРАВЛЕНИЯ ОРГАНИЧЕСКИМИ ФОСФАТАМИ (ООФ)
Высокотоксичные ОФ и карбонаты (паратион, малатион, карбарил) используются в виде инсектицидов в сельском хозяйстве. Подобные им четвертичные ОФ используются в нейропаралитических газах. Эти соединения вызывают мышечный паралич и другие побочные эффекты, потому что, как и антимиастенические лекарственные средства (эндрофоний, физостигмин, неостигмин, пиридостигмин), они ингибируют ацетилхолинэстеразу и приводят к избыточному накоплению ацетилхолина в нейромышечных синапсах и других холинергических синаптических образованиях. При отравлениях проявляются М и Нхолинергические эффекты. Первые проявляются в виде повышенной потливости, слюноотделении, тошноты, рвоты, диареи, брадикардии и снижении АД. К Нхолинергическим симптомам относятся слабость, мышечные подергивания и паралич. К симптомам со стороны ЦНС относятся нарушение ориентации, атаксия, снижение рефлексов, судороги и кома. Респираторные проявления возникают в виде спазма гортани, повышенной трахеобронхиальной секреции, бронхоспазма, пареза дыхательных мышц и снижении центральной регуляции дыхания.
Для снижения мускариноподобных симптомов применяются высокие дозы атропина, для восстановления нейромышечной передачи назначается пралидоксим. Начальные дозы атропина 2 - 4 мг, лучше внутривенно, с повторным введением через каждые 5 - 10 минут до полного исчезновения мускариноподобных симптомов. Пралидоксим вводится взрослым в дозе 1 - 2 г внутривенно как можно скорее.
ТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АНТИБИОТИКОВ
ДН может развиваться после введения антибиотиков из группы аминогликозидов и полимиксина [31]. Риск особенно высок у больных с МГ и почечной недостаточностью. Симптомы сходны с симптомами при ботулизме: диплопия, дисфагия, дизартрия, одышка. Симптомы могут спонтанно исчезать через несколько часов или дней после отмены антибиотиков. Антихолинэстеразные препараты эффективны для снятия симптомов аминогликозидной блокады нейромышечной передачи, однако они не эффективны при развитии токсических эффектов полимиксина B.
Многие другие лекарства, среди которых блокаторы кальциевых каналов, бетаблокаторы, антиревматические препараты и диуретики, могут влиять на функцию дыхания<sup> </sup>[31]. В большинстве случаев их побочные эффекты клинически не проявляются. Тем не менее пациенты с миопатиями иного генеза могут быть более подвержены побочным нейропатическим и миопатическим эффектам этих препаратов.
ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПОСТЕПЕННЫМ РАЗВИТИЕМ (ЗПР)
ЭТИОЛОГИЯ