Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)
Шрифт:
type: dkli00435
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЫХАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ НЕЙРОМЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ДИАФРАГМАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ
Одно- или двусторонний паралич диафрагмы, часто называемый эвентрацией диафрагмы, является довольно частой клинической находкой. Наиболее частой причиной одностороннего паралича диафрагмы являются состояния после оперативных вмешательств на открытом сердце, а также у пациентов, перенесших трансплантацию легкого. Повреждение диафрагмального нерва наблюдается у 2 - 20% пациентов при таких операциях [15].
Клиническая манифестация диафрагмального
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ (ПДД)
Сравнительно умеренные и временные формы изолированной диафрагмальной дисфункции возникают после перенесенных операций на верхних отделах брюшной полости и после торакотомии [17]. После абдоминальных операций происходит снижение ОЕЛ, ЖЕЛ, ОФВ<sub>1</sub>. Их восстановление происходит чeрез 2 - 7 дней. ПДД несомненно приводит к возникновению ателектазов, гипоксемии и увеличивает риск хирургической заболеваемости. Меры для улучшения экскурсии легких включают в себя дыхательную гимнастику и в тяжелых случаях подачу кислорода под давлением через нос.
ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
ОБЩИЕ АСПЕКТЫ
Причины серьезных поражений функции спинного мозга могут быть различными, но примерно <sup>3</sup>/<sub>4</sub> из них связано с травмами. Остальные причины включают в себя сахарный диабет, эпидуральные абсцессы, опухоли (особенно метастатические новообразования), сосудистые нарушения, поперечный миелит и сирингомиелию. Очевидно, что начало заболевания является острым в случае травмы, но в остальных случаях оно может быть подострым или хроническим. Тем не менее конечный результат одинаков, и мы сфокусируемся на поражениях спинного мозга травматической этиологии.
Повреждение спинного мозга носит катастрофический характер с многочисленными тяжелыми последствиями. Многие проявления, которые не имеют изначально прямого воздействия на систему дыхания, оказывают непрямой эффект на нее. Главные нереспираторные осложнения включают в себя тяжелую депрессию, неподвижность, потерю функций мочеиспускания, сексуальной функции, возникновение пролежней и трофических язв, а также инфекции кожи и мочевыводящих путей. Эти состояния, а также иногда и меры, используемые при их лечении, предрасполагают к нарушению трофики, снижению массы непарализованных мышц, а также к инфекциям дыхательных путей, прежде всего пневмонии, которая является наиболее частой причиной смерти таких больных [2, 13].
Поражения верхних шейных отделов спинного мозга (ВШОСМ)
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Поражения выше сегмента С3 приводят к полному параличу дыхательных мышц. Такие пациенты абсолютно неспособны дышать и говорить, а также кашлять. Повреждения ретикулоспинальных путей в передней части ВШОСМ полностью устраняют возможность авторегуляции дыхания, за исключением ограниченной части mm . Sternocleidomastoidei и m . trapezius, которые получают дополнительную иннервацию от n . Accessorius (XI). В связи с этим подобные повреждения приводят к формированию синдрома центральной альвеолярной гиповентиляции. При повреждениях более латерально расположенных кортикоспинальных путей самостоятельное дыхание становится невозможным, но сохранятся механизмы центральной регуляции дыхания [14].
Среди симптомов доминируют апноэ и одышка, которые усиливаются
ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ
Показатели легочной функции у таких больных имеют большой разброс. Как правило, дыхание частое и поверхностное<sup> </sup>[17]. ЖЕЛ не более 20% от нормы. У пациентов со ВШОСМ в процесс вдоха наряду с грудино-ключично-сосцевидными мышцами также вовлекаются mm . Trapezius , mylohyoideus , sternohyoideus , platysma . У пациентов с повреждением спинного мозга на уровне шейных сегментов наблюдается гиперреактивность бронхов.
ПОРАЖЕНИЯ СРЕДНИХ И НИЖНИХ ОТДЕЛОВ СПИННОГО МОЗГА (СНОСМ)
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Наиболее важным клиническим проявлением является степень корреляции дефицита вдоха и выдоха с уровнем повреждения спинного мозга, что определяется при обследовании периферических сенсорных и моторных функций. Гипотетически считается, что на это оказывает влияние ряд факторов, что любая травма приводит к многочисленным анатомически непостоянным, а не четко топически локализованным, повреждениям спинного мозга. Имеет значение также и то, что в процесс респираторных движений включаются также мышцы, которые обычно не участвуют в дыхательных движениях [18].
ФУНКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ
Можно ожидать, что при квадриплегиях невозможен выдох более сохраненной функциональной остаточной емкости (ФОЕ), так как при этом парализованы экспираторные мышцы. [19].
type: dkli00436
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ НЕЙРОМЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевания имеют разнообразную этиологию. Их общей чертой является вовлеченность всей дыхательной мускулатуры, и ослабление тонуса дыхательных мышц носит симметричный характер. Они могут быть разделены на заболевания с острым началом и с более проградиентным по времени развитием.
ЗАБОЛЕВАНИЯ С ОСТРЫМ НАЧАЛОМ РАЗВИТИЯ
ОСТРАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ - СИНДРОМ LANDRY - GUILLAIN - BARR - STROHL
ОПВ относится к приобретенным демиелинизирующим нейропатиям. Факторами риска являются грипп и гриппоподобные инфекции, некоторые вирусные экзантемы и другие заболевания вирусной и микоплазменной этиологии. При ОВП ярко проявляются эффекты острого ослабления дыхательных мышц, потому что восходящий характер паралича вовлекает в процесс изначально мышцы передней брюшной стенки и грудной клетки, и лишь позже - мышцы гортани и глотки, а также в связи с отсутствием иных осложнений, характерных для ботулизма и заболеваний токсической этиологии. Клиническая картина развивающейся ОДН за счет ослабления тонуса дыхательных мышц характеризуется симптомами прогрессивного пареза и одышки, затруднения откашливания и позднее дисфагией и нарушением речи [19]. Физикальное исследование выявляет симптомы пареза конечностей и тела, но исследование функции дыхания изначально показывает лишь тахипноэ. Впоследствии присоединятся поперхивание и нарушение голоса.