Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)

Чучалин А. Г.

Для оценки ФВД чаще всего используют спирометрию, которую проводят на специальном оборудовании в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS) по стандартизации спирометрии. При проведении данного метода исследования необходимо четко соблюдать условия проведения (следует напомнить, что перед исследованием нельзя курить в течение 1 ч, принимать пищу в течение 2 ч, измерения проводить в положении сидя, не принимать по возможности в течение 6 ч бронходилататоры короткого действия и в течение 24 ч - пролонгированного действия) [1, 20, 24].

Оценка ФВД особенно информативна при постановке диагноза БА у пациентов старше 5 лет и включает определение ОФВ₁, форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ),

пиковой скорости выдоха (ПСВ) и гиперреактивности дыхательных путей.

В руководстве Американской медицинской ассоциации (АМА) особо выделено, что критерии тяжести нарушений при БА базируются на данных спирометрии (ФЖЕЛ, ОФВ₁, ФЖЕЛ/ОФВ₁), или определении диффузионной способности легких (ДСЛ, или диффузионная способность легких по моноксиду углерода - DL_CO), или уровне максимального потребления кислорода при физической нагрузке (VO₂max) [24]. Значимость этих данных не равноценна: если с помощью спирометрии возможно хорошо документировать тяжелое нарушение, то результаты ДСЛ уже не могут существенно изменить эту оценку. Кроме того, определение ДСЛ в России практически не осуществляют в амбулаторной практике изза высокой стоимости оборудования и ограниченного числа хорошо обученных специалистов. Но в соответствии со стандартами Управления социальной защиты США, метод ДСЛ рекомендован АТS для определения полной утраты трудоспособности для больных с ХОБЛ и диффузными паренхиматозными заболеваниями легких (ДПЗЛ) известной и неизвестной этиологии, пороговый уровень ДСЛ при этом составляет 40% от должных величин.

Как уже описано выше, тяжесть одышки, как субъективный признак, и данные рентгенологического исследования имеют меньшее значение для оценки нарушения, чем спирометрия. Не рассматривают в качестве обязательного стандарта при оценке нарушений и процедуру измерения газового состава крови, но снижение парциального давления (РаО₂) ниже 55 мм рт.ст. (при измерении индивидуального показателя в условиях, соответствующих измерению в покое на уровне моря) - несомненный критерий тяжелого нарушения. Снижение РаО₂ < 60 мм рт.ст. может иметь решающее значение для оценки гипоксемии, обусловленной такими процессами, как артериальная легочная гипертензия, легочное сердце, нарастающая тяжелая гипоксемия под действием физической нагрузки при эритроцитозе (РаО₂ в норме 90 - 100 мм рт.ст., или 12,0 - 13,3 кПа). Сдвиги этого показателя могут быть обусловлены патологией, приводящей к изменению ФВД и дыхательной функции крови, нарушениями тканевого метаболизма, в частности тканевой гипоксией.

Тесты с физической нагрузкой тоже не обязательны, особенно в тех случаях, когда тяжесть нарушения документирована спирографией или ДСЛ. Но данный тест может быть полезным тогда, когда субъективные жалобы больного не соответствуют полученным при классической спирометрии данным или когда при проведении тестирования пациент не может сделать максимальное и адекватное дыхательное усилие.

Таким образом, для оценки нарушения можно использовать какой-то один показатель, если он низкий, и не проводить исследование других параметров. Это правило применимо к БА, на примере которой будут представлены подходы к рейтинговой оценке нарушений. Как правило, исследование начинают со спирометрии, которая позволяет оценивать такие физиологические параметры, важные для БА, как тяжесть, обратимость обструкции, бронхиальная гиперреактивность.

С помощью спирометрии оценивают тяжесть обструкции у пациента в период нормального самочувствия после введения бронходилататора следующим образом:

1. легкая степень: ОФВ₁ 770% от должного объема;

2. средняя степень: ОФВ₁ = 50 - 69% от должного объема;

3. тяжелая степень: ОФВ₁ 50% от должного объема.

Спирометрия позволяет также определить возможность обратимости обструкции. Для этого проводят тесты с бронходилататорами (сальбутамол в дозе 400 - 800 мкг у взрослых, 200 мкг у детей, тербуталин в дозе до 1000 мкг у взрослых, ипратропия бромид -

до 80 мкг). При улучшении ОФВ₁ на 15% (в ATS на 12%) или по крайней мере на 200 мл констатируют возможность обратимости обструкции.

При улучшении ОФВ₁ менее чем на 15% (в руководстве ATS на 12%) назначают пробную стероидную терапию (не менее 800 мкг беклометазона или его эквивалента в день или преднизолона 30 - 40 мг в течение 1 - 2 нед). Улучшение ОФВ₁ на 20% при назначении стероидов подтверждает обратимость обструкции, характерной для БА.

Если ОФВ₁ равен в нижней границе нормы или выше, то определяют бронхиальную гиперреактивность, для чего проводят нагрузочные тесты. В специализированных центрах могут использоваться стандартизованные провокационные тесты с метахолином или гистамином. Результаты их могут быть представлены как концентрация агента, вызывающего падение ОФВ₁ на 20% (или РС 20). Наличие гиперреактивности констатируют тогда, когда РС 20 меньше 8 мг/мл метахолина или гистамина. В клинической практике и педиатрии используют тест с физической нагрузкой. Тест подтверждает бронхиальную гиперреактивность, если у пациента после нагрузки происходит снижение ОФВ₁ на 15% или более от исходного уровня.

Чтобы определить степень тяжести нарушений, в клиническом руководстве АТS рекомендуют определять их рейтинг (ранг). При ранжировании нарушений во внимание принимают как физиологические параметры, а именно тяжесть обструкции - изменения показателя ОФВ₁ (степень дыхательных расстройств, или максимально достигаемая пациентом величина после применения бронходилататора, выраженная в процентах должных величин), изменения обратимости ОФВ₁ (или степень бронхиальной гиперреактивности), так и клинические параметры (минимальный объем фармакотерапии, необходимый для сохранения стабильного состояния).

При ранжировании нарушений (физиологические параметры) в случае изменения показателя ОФВ₁ (FEV₁) после введения бронходилататора (% от должных величин) дают следующую оценку в баллах от 0 до 4:

– 0 баллов - нижняя граница нормы или выше;

– 1 балл - 70 (нижняя граница нормы);

– 2 балла - 60 - 69;

– 3 балла - 50 - 59;

– 4 балла - менее 50.

Следующая ступень ранжирования нарушений по физиологическим параметрам - определение баллов, связанных со степенью обратимости бронхиальной обструкции или с бронхиальной гиперреактивностью. Необходимость использовать тест на обратимость бронхообструкции или тест на гиперреактивность дыхательных путей при ранжировании степени нарушения зависит от исходного ОФВ₁. Если ОФВ₁ (FEV₁) 70%, определяют бронхиальную гиперреактивность; если ОФВ₁ (FEV₁) < 70%, определяют обратимость обструкции.

Обратимость бронхообструкции рассчитывают так:

[(ОФВ₁ после бронхолитика - ОФВ₁ до бронхолитика) *100%] : : ОФВ₁ до бронхолитика.

Степень бронхиальной гиперреактивности определяют по показателю РС 20.

Ответ дыхательных путей выражается как концентрация агента, провоцирующая падение ОФВ₁ на 20% от наихудшего предшествовавшего исследования. Используют логарифмическую шкалу, при этом оценивают две последние точки. Формула линейного изменения кривой РС 20 от логарифма кривой доза - ответ высчитывают по следующей формуле:

РС 20 = antilog C₁+(log C₂ - log C₁) x (20 - R₁):(R₂ - R₁).

Ранжирование нарушений (физиологические параметры) по изменению обратимости ОФВ₁ осуществляют с присвоением баллов от 0 до 3:

– -- 0 баллов - изменение ОФВ₁ < 10%;

– -- 1 балл - 10 - 19%;

– -- 2 балла - 20 - 29%;

– -- 3 балла - более 30%.