Чтение онлайн

на главную - закладки

Жанры

Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер
Шрифт:

Диагностическими критериями истинной бактериурии являются значения кишечной палочки и других грамотрицательных микроорганизмов >=105 КОЕ (колоние-образующих единиц) уропатогенов/мл в образце средней порции мочи у женщин с неосложненным ОП или >=104 КОЕ уропатогенов/мл у мужчин и у женщин с осложненным ОП.

Для пиогенных кокков или протея достоверной считается бактериурия при меньшем количестве микробных тел в единице объема мочи – 104-103 КОЕ уропатогенов/мл мочи. В образце, полученном при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий является клинически значимым.

Необходимо

учитывать, что частота выделения бактерий из мочи снижается при предшествующей исследованию антибактериальной терапии, у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями (около 30%), при нарушении пассажа мочи из пораженной почки. Наиболее информативным материалом для микробиологического исследования является материал, полученный интраоперационно (при осложненном ОП).

Кулыуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) необходимо проводить во всех случаях, особенно в стационаре.

Визуализирующие методы исследования

Алгоритм экстренных исследований при ОП включает ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенологические и радионуклидные методы. Ультразвуковое сканирование почек с применением цветовой допплерографии является доступным первичным методом верификации и характеристики патологических процессов, позволяет выявить увеличение почки/почек в размерах, ограничение их подвижности при дыхании, гипоэхогенную структуру почечной ткани, утолщение почечной паренхимы.

При осложненном ОП регистрируются асимметричные изменения в почках: пораженная почка увеличена в объеме с неравномерными контурами, паренхима утолщена и уплотнена, чашечно-лоханочные структуры расширены и деформированы, сосочки уплотнены. Кроме того, в ряде случаев диагностируются не только признаки ретенции, но также и ее причины, например тени в лоханках (микролиты, мелкие камни, склероз сосочков), обтурирующие камни, кисты, аномалии развития, опухоли и др.

При апостематозном пиелонефрите ультразвуковая картина такая же, как в фазе серозного воспаления (увеличение почек в размерах, ограничение их подвижности). Для карбункула почки характерно наличие гипоэхогенного участка без четких контуров с набуханием внешнего контура почки. При формировании абсцесса почки определяется гипоэхогенное образование (полость) с четкими контурами (капсула абсцесса), иногда с неоднородными анэхогенными участками в центре (жидкий гной). При выходе гнойного процесса за пределы капсулы почки (развитие паранефрита) определяется нечеткость паранефральной клетчатки с наличием в ней гипо– и анэхогенных компонентов.

На обзорной рентгенограмме может быть выявлено увеличение размеров почки, набухание ее контура (при карбункуле и абсцессе), нечеткость контура большой поясничной мышцы на стороне поражения (отек паранефральной клетчатки, паранефрит), наличие теней конкрементов.

При экскреторной урографии можно установить: асимметрию размеров почек, увеличение в объеме пораженной почки, снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек, сближение их, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии. В случае спазма сосочковых сфинктеров

выявляется интенсивная тень почки, так называемый «симптом белой почки» Подвижность почки при ортопробе ограничена, отсутствует контур поясничной мышцы. При наличии карбункула или абсцесса почки, кроме уменьшения подвижности почки, обнаруживаются неравномерность наружных ее контуров и деформация лоханки, сдавливание чашечек в зоне поражения вплоть до их «ампутации».

Информативной является компьютерная рентгеновская томография, особенно при подозрении на деструктивный ОП, позволяющая составить четкое представление о массе и плотности паренхимы почки, состоянии лоханки, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки.

При непереносимости контрастных веществ, у пациентов с высоким риском повреждения почек контрастом, при ОПН или ХПН, когда невозможно контрастирование мочевых путей, методом выбора является магнитно-резонансная урография.

С помощью инфракрасной термографии выявляют повышение температуры над пораженной почкой на 1,4-2° по сравнению со здоровой стороной. Как правило, при серозном воспалении отсутствуют мелкоточечные очаги свечения в области забрюшинного пространства. Усиление гипертермии, в том числе по площади ее распространения, а также появление множества мелких очагов гипертермии в области забрюшинного пространства являются признаками перехода серозного воспаления в гнойное.

Дифференциальная диагностика

В дифференциально-диагностическом отношении нередко возникают проблемы разграничения ОП от таких инфекций, как пневмония, абсцесс легкого, сепсис, бактериальный эндокардит, некоторые кишечные инфекции, в частности сальмонеллез (особенно в случаях его осложнения шоком).

Иногда ОП может симулировать острую хирургическую патологию: аппендицит, холецистит, панкреатит, аднексит; онкологические заболевания: гемобластоз, аденокарцинома почки, лимфогранулематоз. У пожилых пациентов с впервые возникшими симптомами ОП и гематурией исключают злокачественную опухоль мочевых путей, в том числе и почек.

Септикопиемия с образованием метастатических гнойников в других органах (эндокард, менингит, скелетная система, глаза) и присоединение поражения печени нередко маскируют первичный очаг в почке и приводят к смерти пациента до наступления уремии вследствие гнойного менингита, абсцедирующей пневмонии.

Стратегия лечения зависит от тяжести заболевания и преследует три цели: устранение нарушения пассажа мочи, антимикробную терапию и при необходимости патогенетическое лечение.

Антибактериальная терапия

До начала применения антибактериальных препаратов необходимо провести взятие материала для бактериологического исследования мочи (крови по показаниям) с идентификацией возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, оценить функцию почек.

Лечение неосложненного ОП базируется на незамедлительной адекватной антибактериальной терапии.

Напротив, при осложненном ОП антибактериальные препараты назначают только после восстановления оттока

Поделиться:
Популярные книги

Неправильный боец РККА Забабашкин 3

Арх Максим
3. Неправильный солдат Забабашкин
Фантастика:
попаданцы
альтернативная история
5.00
рейтинг книги
Неправильный боец РККА Забабашкин 3

Вечный. Книга III

Рокотов Алексей
3. Вечный
Фантастика:
фэнтези
попаданцы
рпг
5.00
рейтинг книги
Вечный. Книга III

Прорвемся, опера! Книга 4

Киров Никита
4. Опер
Фантастика:
попаданцы
альтернативная история
5.00
рейтинг книги
Прорвемся, опера! Книга 4

Хозяйка забытой усадьбы

Воронцова Александра
5. Королевская охота
Любовные романы:
любовно-фантастические романы
5.00
рейтинг книги
Хозяйка забытой усадьбы

Владыка морей ч.1

Чайка Дмитрий
10. Третий Рим
Фантастика:
попаданцы
альтернативная история
5.00
рейтинг книги
Владыка морей ч.1

Студиозус

Шмаков Алексей Семенович
3. Светлая Тьма
Фантастика:
юмористическое фэнтези
городское фэнтези
аниме
5.00
рейтинг книги
Студиозус

Золотой ворон

Сакавич Нора
5. Все ради игры
Фантастика:
зарубежная фантастика
5.00
рейтинг книги
Золотой ворон

Антимаг его величества. Том II

Петров Максим Николаевич
2. Модификант
Фантастика:
фэнтези
попаданцы
аниме
5.00
рейтинг книги
Антимаг его величества. Том II

Лолита

Набоков Владимир Владимирович
Проза:
классическая проза
современная проза
8.05
рейтинг книги
Лолита

Его наследник

Безрукова Елена
1. Наследники Сильных
Любовные романы:
современные любовные романы
эро литература
5.87
рейтинг книги
Его наследник

Я тебя не предавал

Бигси Анна
2. Ворон
Любовные романы:
современные любовные романы
5.00
рейтинг книги
Я тебя не предавал

Русь. Строительство империи

Гросов Виктор
1. Вежа. Русь
Фантастика:
альтернативная история
рпг
5.00
рейтинг книги
Русь. Строительство империи

Аристократ из прошлого тысячелетия

Еслер Андрей
3. Соприкосновение миров
Фантастика:
фэнтези
попаданцы
аниме
5.00
рейтинг книги
Аристократ из прошлого тысячелетия

Прорвемся, опера!

Киров Никита
1. Опер
Фантастика:
попаданцы
альтернативная история
5.00
рейтинг книги
Прорвемся, опера!