Чтение онлайн

на главную - закладки

Жанры

Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер
Шрифт:

мочи от пораженной почки.

При обструктивном ОП необходимо установить ретенционное поражение мочевых путей, которое требуется устранить в первую очередь, поскольку суть патологического процесса и нередко его исход (вплоть до потери органа или даже смерти) определяет, как правило, уростаз. Вопрос о методе восстановления оттока мочи зависит от причины нарушения уродинамики и ее последствий, тяжести состояния, пола, возраста, сопутствующих заболеваний и решается индивидуально.

К органосохраняющим операциям относят: катетеризацию мочеточника, установку стента, чрескожную пункционную или операционную

нефростомию. При любых вариантах гнойного пиелонефрита выполняется декапсуляция почки, при апостематозном пиелонефрите – вскрытие апоспем, при наличии карбункула почки – рассечение и иссечение карбункула, при абсцессе почки – вскрытие абсцесса и иссечение его стенки.

Антибактериальную терапию проводят эмпирически до результатов бактериологического исследования мочи и корректируют после их получения.

Принципы эмпирической антибактериальной терапии:

– предположение возможного спектра микроорганизмов, являющихся наиболее частыми возбудителями неосложненного или осложненного ОП, позволяет определить их природную чувствительность к антибактериальным препаратам;

– использование данных о чувствительности к антибиотикам флоры, выделенной от пациентов с уроинфекциями, и сведения о локальной резистентности антибиотиков;

– анализ предшествующей неэффективной антибактериальной терапии и спектр ее антимикробного действия;

– назначение антибактериальных препаратов в адекватных дозах, максимально перекрывающих возможный спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания;

– антибактериальные препараты должны выводиться почками, создавать высокую концентрацию в моче и оказывать минимальное воздействие на микрофлору кишечника и влагалища;

– недопустимо использование плохо всасывающихся из желудочно-кишечного тракта антибиотиков, ведущих к быстрому развитию дисбактериоза кишечника;

– необходимо учитывать оптимальное соотношение стоимость/эффективность лечения (адекватная антибактериальная терапия всегда более эффективна как в клиническом, так и в экономическом плане по сравнению с дешевыми, но мало– или неэффективными препаратами).

Оптимально проведение ступенчатой терапии – лечение начинается с парентерального введения антибиотика до нормализации температуры тела с последующим переходом на прием внутрь того же препарата. Длительность терапии 10-14 дней, но иногда требует увеличения до 21 суток.

В качестве стартовой эмпирической терапии неосложненного ОП препаратами выбора являются: фторхинолоны (левофлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), второй линии – ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины II и III генерации (цефуроксим, цефотаксим). Аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетилмицин, тобрамицин) являются альтернативными препаратами (табл. 6, 7).

Таблица 6

Эмпирическая антибактериальная терапия

Таблица 7

Дозирование антибактериальных препаратов при остром пиелонефрите

В

случае неэффективности стартового режима или тяжелого течения инфекции должны применяться препараты широкого спектра: фторхинолоны (если они не применялись в стартовой терапии), антисинегнойные цефалоспорины III генерации или карбапенемы в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.

Основная цель лечения осложненных ИМП – купирование клинических проявлений инфекционно-воспалительного процесса в почках, профилактика уросепсиса и рецидивов. При осложненном ОП препаратами выбора являются ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефепим), ингибиторозащищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам), альтернативными препаратами – карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем), комбинация аминогликозидов и -лактамов.

Известно, что одной из характерных нежелательных реакций для аминогликозидов является нефротоксичность. Поэтому аминогликозиды оправдано использовать только у госпитализированных пациентов, при этом необходимо учитывать такие факторы риска, как наличие нарушений функции почек, престарелый возраст, повторное применение препарата с интервалом менее года, одновременное применение других нефротоксичных препаратов (амфотерицин В, полимиксин В, ванкомицин, петлевые диуретики, циклоспорин). Рекомендуется однократное введение полной суточной дозы препарата.

При пиелонефрите беременных препаратами выбора являются ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефепим), которые также назначают внутривенно с последующим переходом на прием внутрь. Общая длительность антибактериальной терапии не менее 14 дней.

При подозрении на госпитальную инфекцию предпочтение необходимо отдавать цефалоспоринам IV поколения (цефепим), ингибиторозащищенным цефалоспоринам (цефоперазон/сульбактам) или карбапенемам. Карбапенемы рассматриваются как препараты резерва, но при риске потери органа, угрожающих жизни инфекциях могут быть рассмотрены в качестве первоочередной эмпирической терапии. Преимуществом карбапенемов является активность, перекрывающая практически весь спектр вероятных возбудителей пиелонефритов.

При гнойных формах ОП в качестве монотерапии можно использовать только имипенем, а в качестве комбинированной терапии – цефтазидим (цефалоспорин III поколения), обладающий высокой активностью в отношении актуальных грамотрицательных возбудителей, и ванкомицин (препарат группы гликопептидов), активный в отношении грамположительной флоры. Альтернативой цефтазидиму может быть цефепим. Для усиления указанных комбинаций при инфекционном процессе, вызванном клебсиеллами – продуцентами -лактамаз расширенного спектра, – необходимо дополнительно назначать аминогликозиды.

Поделиться:
Популярные книги

Экзо

Катлас Эдуард
2. Экзо
Фантастика:
боевая фантастика
постапокалипсис
8.33
рейтинг книги
Экзо

Экономка тайного советника

Семина Дия
Фантастика:
фэнтези
5.00
рейтинг книги
Экономка тайного советника

Феномен

Поселягин Владимир Геннадьевич
2. Уникум
Фантастика:
боевая фантастика
6.50
рейтинг книги
Феномен

Его маленькая большая женщина

Резник Юлия
Любовные романы:
современные любовные романы
эро литература
8.78
рейтинг книги
Его маленькая большая женщина

Убивать чтобы жить 4

Бор Жорж
4. УЧЖ
Фантастика:
боевая фантастика
рпг
5.00
рейтинг книги
Убивать чтобы жить 4

Царь Федор. Трилогия

Злотников Роман Валерьевич
Царь Федор
Фантастика:
альтернативная история
8.68
рейтинг книги
Царь Федор. Трилогия

В поисках Оюты

Лунёва Мария
Оюта
Любовные романы:
любовно-фантастические романы
5.00
рейтинг книги
В поисках Оюты

Бастард Императора. Том 7

Орлов Андрей Юрьевич
7. Бастард Императора
Фантастика:
городское фэнтези
попаданцы
аниме
фэнтези
5.00
рейтинг книги
Бастард Императора. Том 7

Магия чистых душ

Шах Ольга
Любовные романы:
любовно-фантастические романы
5.40
рейтинг книги
Магия чистых душ

Новый Рал 7

Северный Лис
7. Рал!
Фантастика:
попаданцы
5.00
рейтинг книги
Новый Рал 7

Вторая жизнь

Санфиров Александр
Фантастика:
боевая фантастика
альтернативная история
6.88
рейтинг книги
Вторая жизнь

Измена. Избранная для дракона

Солт Елена
Любовные романы:
любовно-фантастические романы
3.40
рейтинг книги
Измена. Избранная для дракона

Отмороженный

Гарцевич Евгений Александрович
1. Отмороженный
Фантастика:
боевая фантастика
рпг
5.00
рейтинг книги
Отмороженный

Курсант: Назад в СССР 4

Дамиров Рафаэль
4. Курсант
Фантастика:
попаданцы
альтернативная история
7.76
рейтинг книги
Курсант: Назад в СССР 4