Чтение онлайн

на главную - закладки

Жанры

Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер
Шрифт:

мочи от пораженной почки.

При обструктивном ОП необходимо установить ретенционное поражение мочевых путей, которое требуется устранить в первую очередь, поскольку суть патологического процесса и нередко его исход (вплоть до потери органа или даже смерти) определяет, как правило, уростаз. Вопрос о методе восстановления оттока мочи зависит от причины нарушения уродинамики и ее последствий, тяжести состояния, пола, возраста, сопутствующих заболеваний и решается индивидуально.

К органосохраняющим операциям относят: катетеризацию мочеточника, установку стента, чрескожную пункционную или операционную

нефростомию. При любых вариантах гнойного пиелонефрита выполняется декапсуляция почки, при апостематозном пиелонефрите – вскрытие апоспем, при наличии карбункула почки – рассечение и иссечение карбункула, при абсцессе почки – вскрытие абсцесса и иссечение его стенки.

Антибактериальную терапию проводят эмпирически до результатов бактериологического исследования мочи и корректируют после их получения.

Принципы эмпирической антибактериальной терапии:

– предположение возможного спектра микроорганизмов, являющихся наиболее частыми возбудителями неосложненного или осложненного ОП, позволяет определить их природную чувствительность к антибактериальным препаратам;

– использование данных о чувствительности к антибиотикам флоры, выделенной от пациентов с уроинфекциями, и сведения о локальной резистентности антибиотиков;

– анализ предшествующей неэффективной антибактериальной терапии и спектр ее антимикробного действия;

– назначение антибактериальных препаратов в адекватных дозах, максимально перекрывающих возможный спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания;

– антибактериальные препараты должны выводиться почками, создавать высокую концентрацию в моче и оказывать минимальное воздействие на микрофлору кишечника и влагалища;

– недопустимо использование плохо всасывающихся из желудочно-кишечного тракта антибиотиков, ведущих к быстрому развитию дисбактериоза кишечника;

– необходимо учитывать оптимальное соотношение стоимость/эффективность лечения (адекватная антибактериальная терапия всегда более эффективна как в клиническом, так и в экономическом плане по сравнению с дешевыми, но мало– или неэффективными препаратами).

Оптимально проведение ступенчатой терапии – лечение начинается с парентерального введения антибиотика до нормализации температуры тела с последующим переходом на прием внутрь того же препарата. Длительность терапии 10-14 дней, но иногда требует увеличения до 21 суток.

В качестве стартовой эмпирической терапии неосложненного ОП препаратами выбора являются: фторхинолоны (левофлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), второй линии – ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины II и III генерации (цефуроксим, цефотаксим). Аминогликозиды (гентамицин, амикацин, нетилмицин, тобрамицин) являются альтернативными препаратами (табл. 6, 7).

Таблица 6

Эмпирическая антибактериальная терапия

Таблица 7

Дозирование антибактериальных препаратов при остром пиелонефрите

В

случае неэффективности стартового режима или тяжелого течения инфекции должны применяться препараты широкого спектра: фторхинолоны (если они не применялись в стартовой терапии), антисинегнойные цефалоспорины III генерации или карбапенемы в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.

Основная цель лечения осложненных ИМП – купирование клинических проявлений инфекционно-воспалительного процесса в почках, профилактика уросепсиса и рецидивов. При осложненном ОП препаратами выбора являются ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефепим), ингибиторозащищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам), альтернативными препаратами – карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем), комбинация аминогликозидов и -лактамов.

Известно, что одной из характерных нежелательных реакций для аминогликозидов является нефротоксичность. Поэтому аминогликозиды оправдано использовать только у госпитализированных пациентов, при этом необходимо учитывать такие факторы риска, как наличие нарушений функции почек, престарелый возраст, повторное применение препарата с интервалом менее года, одновременное применение других нефротоксичных препаратов (амфотерицин В, полимиксин В, ванкомицин, петлевые диуретики, циклоспорин). Рекомендуется однократное введение полной суточной дозы препарата.

При пиелонефрите беременных препаратами выбора являются ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефепим), которые также назначают внутривенно с последующим переходом на прием внутрь. Общая длительность антибактериальной терапии не менее 14 дней.

При подозрении на госпитальную инфекцию предпочтение необходимо отдавать цефалоспоринам IV поколения (цефепим), ингибиторозащищенным цефалоспоринам (цефоперазон/сульбактам) или карбапенемам. Карбапенемы рассматриваются как препараты резерва, но при риске потери органа, угрожающих жизни инфекциях могут быть рассмотрены в качестве первоочередной эмпирической терапии. Преимуществом карбапенемов является активность, перекрывающая практически весь спектр вероятных возбудителей пиелонефритов.

При гнойных формах ОП в качестве монотерапии можно использовать только имипенем, а в качестве комбинированной терапии – цефтазидим (цефалоспорин III поколения), обладающий высокой активностью в отношении актуальных грамотрицательных возбудителей, и ванкомицин (препарат группы гликопептидов), активный в отношении грамположительной флоры. Альтернативой цефтазидиму может быть цефепим. Для усиления указанных комбинаций при инфекционном процессе, вызванном клебсиеллами – продуцентами -лактамаз расширенного спектра, – необходимо дополнительно назначать аминогликозиды.

Поделиться:
Популярные книги

Тайны затерянных звезд. Том 2

Лекс Эл
2. Тайны затерянных звезд
Фантастика:
боевая фантастика
космическая фантастика
космоопера
фэнтези
5.00
рейтинг книги
Тайны затерянных звезд. Том 2

Здравствуй, 1984-й

Иванов Дмитрий
1. Девяностые
Фантастика:
альтернативная история
6.42
рейтинг книги
Здравствуй, 1984-й

Камень

Минин Станислав
1. Камень
Фантастика:
боевая фантастика
6.80
рейтинг книги
Камень

Плеяда

Суконкин Алексей
Проза:
военная проза
русская классическая проза
5.00
рейтинг книги
Плеяда

Имя нам Легион. Том 1

Дорничев Дмитрий
1. Меж двух миров
Фантастика:
боевая фантастика
рпг
аниме
5.00
рейтинг книги
Имя нам Легион. Том 1

Ненаглядная жена его светлости

Зика Натаэль
Любовные романы:
любовно-фантастические романы
6.23
рейтинг книги
Ненаглядная жена его светлости

Эра Мангуста. Том 9

Третьяков Андрей
9. Рос: Мангуст
Фантастика:
попаданцы
аниме
фэнтези
фантастика: прочее
5.00
рейтинг книги
Эра Мангуста. Том 9

Тайны ордена

Каменистый Артем
6. Девятый
Фантастика:
боевая фантастика
попаданцы
7.48
рейтинг книги
Тайны ордена

Наследник 2

Шимохин Дмитрий
2. Старицкий
Фантастика:
попаданцы
альтернативная история
фэнтези
5.75
рейтинг книги
Наследник 2

Надуй щеки! Том 2

Вишневский Сергей Викторович
2. Чеболь за партой
Фантастика:
попаданцы
дорама
фантастика: прочее
5.00
рейтинг книги
Надуй щеки! Том 2

Скрываясь в тени

Мазуров Дмитрий
2. Теневой путь
Фантастика:
боевая фантастика
7.84
рейтинг книги
Скрываясь в тени

Чужая дочь

Зика Натаэль
Любовные романы:
любовно-фантастические романы
5.00
рейтинг книги
Чужая дочь

Идеальный мир для Лекаря 18

Сапфир Олег
18. Лекарь
Фантастика:
юмористическое фэнтези
аниме
5.00
рейтинг книги
Идеальный мир для Лекаря 18

Энфис 6

Кронос Александр
6. Эрра
Фантастика:
героическая фантастика
рпг
аниме
5.00
рейтинг книги
Энфис 6