Словарь-справочник по социальной работе

Гулина М. А.

Психическое заболевание – нарушение психической деятельности вследствие химических, физиологических, психологических, социальных и биологических причин. Психические заболевания различаются по длительности, тяжести и прогнозу. Их можно разделить на две крупные категории: эмоциональные расстройства (часто именуемые НЕВРОЗАМИ), например ТРЕВОГА и ДЕПРЕССИЯ, а также тяжелые нарушения восприятия и мышления, сопровождающиеся бредом и галлюцинациями (ПСИХОЗЫ). Существует мнение, что эмоциональные расстройства вряд ли можно считать заболеванием и, кроме лекарств, корректирующих настроение, типа антидепрессантов другие формы лечения не являются медицинскими. Этого нельзя сказать о психозах, воздействие которых на самого пациента и окружающих столь велико, а лекарственное лечение столь действенно, что пациента обычно госпитализируют и он попадает под наблюдение врачей-психиатров.

Социальным работникам довольно часто приходится иметь дело с тревожными расстройствами, когда безосновательные опасения и беспокойство заметно снижают качество жизни; ФОБИЕЙ, когда человек испытывает безотчетный страх перед конкретными предметами или ситуациями, что мешает

разумно мыслить и действовать; обсессивно-компульсивными расстройствами, при которых только определенным образом организованное поведение, основанное на навязчивых мыслях, помогает справиться с сильнейшей тревогой; реактивной депрессией, развившейся как реакция на конкретное событие, например смерть члена семьи, несчастный случай или ограбление. Лечение эмоциональных расстройств не всегда включает лекарства, хотя иногда назначают малые транквилизаторы. Поскольку клиент обычно сохраняет способность разумно мыслить, вмешательство проводится в форме ПСИХОТЕРАПИИ, например КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ или КОГНИТИВНО-БИХЕВИОРАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ, когда психотерапевт и клиент на протяжении нескольких сессий обсуждают причины беспокойства и способы его преодоления. Такой работой занимаются специально обученные социальные работники, в частности приписанные к психиатрическим больницам и работающие в сотрудничестве с другими специалистами по психическому здоровью.

Психозы протекают гораздо тяжелее, а поведение больных разительно отличается от нормального. При этом обычно поражаются все аспекты личности, хотя индивид практически этого не осознает. Психозы бывают нескольких типов. Некоторые возникают по вполне понятным причинам, например из-за дегенерации мозговой ткани, как при ДЕМЕНЦИИ. Это так называемые органические психозы. Причины других психозов, в частности ШИЗОФРЕНИИ и БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА, неизвестны, хотя эти состояния сопровождаются серьезной симптоматикой: больные слышат «голоса», у них возникают бредовые представления о себе, тяжелые ПЕРЕПАДЫ НАСТРОЕНИЯ и полная безучастность. Лечение, как правило, включает медикаментозную терапию в больничных условиях.

Концепция психического заболевания вызывает много споров. В XIX в. некоторые медики настаивали на сходстве между физическими заболеваниями и тяжелыми расстройствами поведения, мышления и эмоций, которые наблюдались у пациентов. Боль и нарушение функций при соматическом заболевании были сродни душевным страданиям психически больного человека, результатом которых были нарушения мышления и поведения. Больные люди не могли отвечать за свои поступки и нуждались в лечении. В этом смысле концепция психического заболевания способствовала гуманизации отношения к психическим больным, которых перестали считать опасными и одержимыми дьяволом. Проанализировав поведение «сумасшедших», медики сумели выделить различные группы симптомов, а также разработать методы диагностики и лечения. Противники концепции психических заболеваний считают диагнозы просто ярлыками для обозначения неприятного или неудобного поведения, с которым окружающие не могут справиться, что лишь позволяет поместить поведение психически больного в медицинскую систему координат и научиться его контролировать. Параллели с физическим заболеванием неуместны и призваны оправдать лекарственную терапию, часто в форме наркотиков, чтобы контролировать симптомы, не затрагивая первопричин. (См. АНТИПСИХИАТРИЯ.) Сейчас возобладала промежуточная позиция, согласно которой психическое заболевание нельзя считать исключительно медицинской проблемой, но его нельзя сводить к неоправданному «навешиванию ярлыков». (См. также МЕДИЦИНСКАЯ МОДЕЛЬ.)

Существуют общепризнанные связи между психическим заболеванием и стрессом в окружении человека. Имеют значение конфликты в семье, чрезмерные требования на работе или в школе, недавно перенесенная тяжелая утрата. Хорошо известна взаимосвязь между СОЦИАЛЬНЫМ КЛАССОМ и формальным психиатрическим диагнозом, распространенность психозов оказывается гораздо выше у людей, занятых ручным и неквалифицированным трудом. Кроме того, существует устойчивая связь между этнической принадлежностью и диагностированными психическими расстройствами, в частности, шизофрения чаще встречается у выходцев из Африки и Азии. Представителей этнических меньшинств госпитализируют на более продолжительные сроки и с более активной симптоматикой. Установлено, что представители этнических меньшинств, которым поставлен диагноз психического расстройства, находятся в большей социальной изоляции, чаще контактировали с полицией и реже добровольно обращались за помощью и профилактическим лечением в форме психотерапии, чем другие пациенты. Эти факты дают основание обвинять ПСИХИАТРИЮ в расизме и социальном контроле.

Содержание социальной работы со страдающими психическими заболеваниями зависит от характера заболевания и потребностей КЛИЕНТА и семьи. В любом случае это сотрудничество психиатра, который руководит лечением расстройства и дает рекомендации по выписке из больницы, и социального работника, который предоставляет сведения и получает важнейшие ресурсы для оказания амбулаторной медико-социальной помощи. Несмотря на активные выступления противников медицинского подхода к психическим заболеваниям, подход этот преобладает и обязанности распределяются в его рамках. Одной из важнейших задач социальной работы является организация амбулаторной помощи после выписки из психиатрической больницы или для профилактики госпитализации. Нужно оценить потребности клиента, подобрать услуги, например иногда существует возможность поместить клиента в центр дневного ухода или небольшое ГРУППОВОЕ ЖИЛИЩЕ, если ему это необходимо. Кроме того, требуется координация усилий по повседневному уходу за клиентами, которые не могут себя обслуживать, например, после психотического эпизода. Родители госпитализированных детей также нуждаются в поддержке. Такая работа неизбежно предполагает сотрудничество с другими специалистами и организациями, например жилищными агентствами, психиатрами. По сути дела, социальная работа не может оказать непосредственного влияния на течение заболевания, однако ее задача – ослабить последствия социальной изоляции, разработать программы улучшения навыков и социального функционирования.

При

других формах социальной работы МЕДИЦИНСКАЯ МОДЕЛЬ намеренно не используется; в частности, речь идет о консультировании и активной поддержке клиентов с психическими заболеваниями. Социальной работой такого типа чаще занимаются небольшие добровольные организации, например небольшие групповые дома, амбулаторные центры, группы поддержки или местные проекты под эгидой правозащитных организаций. В большинстве своем социальные работники стремятся воспрепятствовать стигматизации и подозрительному отношению к психическим заболеваниям, разъясняя их природу и участвуя в местных образовательных кампаниях.

Психическое здоровье (mental health) – отсутствие ПСИХИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, в западной культуре включает личное и социальное благополучие, что касается как внутренних переживаний, так и внешнего поведения.

Западная культура говорит о теле и разуме, т. е. о физическом и психическом здоровье. В других культурах это различие не так важно, хотя имеется в виду нечто похожее, а акцент делается на внутренних переживаниях или внешнем поведении. Представление о благополучии отражает важнейшие социальные ценности в конкретной культуре и, следовательно, может меняться. Так, вклад в общегрупповые гармоничные отношения на Востоке свидетельствует о хорошем психическом здоровье, в то время как западной цивилизации свойствен индивидуализм. Таким образом, потребители социальных услуг, скорее всего, попытаются реализовать эти ценности в ходе социального вмешательства, причем не только в сфере психического здоровья. Стратегия антирасизма предполагает чуткое отношение к различиям в культурных ценностях как при индивидуальных вмешательствах, так и в распространении культурно-специфических услуг. В противном случае страдает культурная идентичность потребителя, что является проявлением расизма.

Всемирная организация здравоохранения определяет ЗДОРОВЬЕ в целом, а также психическое здоровье как «полное физическое, психическое и социальное благополучие, а не только отсутствие заболеваний». В этом определении отражены два различных подхода к психическому здоровью, которые играют важную роль в организации обслуживания населения.

Первый подход – психическое здоровье как «отсутствие заболеваний» – присущ ПСИХИАТРИИ. С этой позиции всякое нарушение личного и социального благополучия, составляющего психическое здоровье, следует понимать как заболевание; иначе говоря, все субъективно неприятные внутренние переживания и виды внешнего поведения, так или иначе противоречащие социальным ценностям, и есть психическое заболевание. Эти переживания и поведение в западной (и некоторых других) культуре считаются болезненными проявлениями, дурными и ненормальными, в то время как психическое здоровье – это «хорошо» и «нормально». Данный подход широко распространен в западном обществе и оказывает влияние на антидискриминационные ценности. (См. АНТИДИСКРИМИНАЦИОННАЯ ПРАКТИКА.) Как «нормальное» и «хорошее» состояние психическое здоровье лучше психического заболевания. Превосходство психического здоровья над болезнью означает, что представители престижных социальных групп считаются психически здоровыми по сравнению с менее престижными, в результате последним чаще ставят психиатрические диагнозы и помещают в больницу. Кроме того, диагноз заболевания сам по себе стигматизирует человека. (См. СТИГМА.) С другой стороны, многие пациенты ценят заботу и уход, связанные с диагностикой у них заболевания; таким образом, психическое нездоровье не всегда принижает человека. Таким образом, если нет заболеваний, психическое здоровье как «нормальное» состояние присутствует автоматически, а значит, для его поддержания не нужно никаких специальных вмешательств. В случае болезни общество должно позаботиться об ее устранении как «плохого», «ненормального» состояния главным образом с помощью медицинского вмешательства, поскольку болезнь, включая психическую, по мнению представителей западной культуры, имеет преимущественно физиологическое происхождение. Следовательно, здоровье восстанавливается после излечения болезни в рамках медицинского подхода. Иначе говоря, социальные работники бессильны что-либо предпринять для поддержания психического здоровья.

Второй из вышеперечисленных подходов – определение психического здоровья как «психического благополучия» – в большей мере свойствен незападным культурам и имеет прямое отношение к консерватизму и радикализму в организации медико-социальной помощи при психических расстройствах. Так, большинство психических расстройств и типов социально неприемлемого поведения можно объяснить в рамках «нормального» человеческого функционирования, поэтому нет смысла диагностировать «аномальное» состояние заболевания, хотя в большинстве культур некоторые переживания и виды поведения считаются болезненными. Этой позиции придерживаются сторонники антипсихиатрических подходов, в частности Т. Шац, что нашло отражение в политике оказания амбулаторной помощи, а также радикального социального подхода как теоретической основы радикальной и антидепрессивной социальной работы. Шац определяет большинство отклонений от состояния личного и социального благополучия консервативно, как «жизненные проблемы», которые свойственны нормальной человеческой жизни; в радикальной социальной теории такие отклонения считаются результатом социального, экономического и политического угнетения. С этих позиций психическое здоровье есть следствие разрешения соответствующих проблем: индивид совершенствует пути совладания с «жизненными проблемами», а согласно радикальной социальной теории, это происходит за счет ослабления угнетения в обществе. Сторонники обоих подходов не считают психическое здоровье присутствующим «по умолчанию» или результатом медицинского вмешательства – напротив, по их мнению, оно зависит от способности индивида и/ или коллектива к личностному и/или социальному росту. Таким образом, главная роль в поддержании психического здоровья отводится социальным работникам, потребителям услуг и специалистам немедицинских профессий, а не медикам, действующим в рамках медицинского подхода; следовательно, политика амбулаторной помощи лицам с психическими расстройствами в значительной мере основывается на медико-социальных услугах.