Справочник семейного доктора

авторов Коллектив

При значительной выраженности депрессивных расстройств возможно применение ксанакса, сочетающего в себе качества как транквилизатора, так и антидепрессанта, причем в зависимости от дозы ксанакс может обладать как стимулирующим, так и мягким седативным действием. Диапазон суточных доз варьирует от 0,25 мг в сутки до 5 мг в сутки. Однако при назначении бензодиазепинов следует помнить о быстром возникновении привыкания, причем перекрестного, т. е. сразу ко всей этой многочисленной фармакологической группе (бензодиазепинов). После резкой отмены их возможно развитие тяжелого «синдрома отмены», проявляющегося в возвращении и усугублении прежней симптоматики, сопровождающейся выраженной тревогой и даже судорожными состояниями. Следует назначать их не более чем на 3–4 недели и не заменять в дальнейшем на другой препарат этой же группы.

Транквилизаторы, относящиеся к другим фармакологическим классам, такие как атаракс и буспирон, практически лишены этого недостатка.

Наряду с этим могут использоваться медикаменты, традиционно рассматриваемые как соматотропные, но обладающие

и нерезко выраженным психотропным эффектом (препараты группы бета-блокаторов, обнаруживающие анксиолитический эффект, – нифедипин и верапамил, обладающие нормотимическими свойствами). При психопатологически завершенных формах выбор психотропных средств определяется структурой синдрома. Необходимо использовать медикаменты, в наибольшей мере соответствующие требованиям, предъявляемым к лекарственным средствам, применяющимся в общемедицинской сети. К ним относятся минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов и (или) привести к усугублению соматической патологии; ограниченность признаков поведенческой токсичности; а в условиях акушерской практики – минимальный тератогенный эффект, не препятствующий проведению психофармакотерапии в период беременности; низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами; безопасность при передозировке; простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации).

Важным, с точки зрения использования в общемедицинской практике, качеством этих средств является также минимум терапевтически значимых нежелательных взаимодействий с соматотропными медикаментами. Соответственно, они должны быть безопасны для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, миокардиты, приобретенные пороки сердца и др.), с легочными заболеваниями (острый и хронический бронхиты, пневмонии), с заболеваниями крови (анемии различного генеза), их можно применять при мочекаменной болезни, гломерулонефритах, в том числе осложненных почечной недостаточностью, сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы, глаукоме, аденоме предстательной железы, а также у физически ослабленных и лиц пожилого возраста. Из числа нейролептиков к таким средствам относятся некоторые производные фенотиазина, такие как алимемазин (терален) в дозе 5—20 мг в сутки, перфеназин (этаперазин) в дозе 25–50 мг в сутки, тиоридазин (сонапакс), тиоксантена– хлорпротиксен в дозе 50—100 мг в сутки, а также бензамиды сульпирид (эглонил) и некоторые другие атипичные нейролептики – рисперидон (рисполепт) и флуанксол – при условии использования в малых дозах.

Некоторые из перечисленных нейролептиков довольно давно находят применение в системе терапии соматической патологии. Сульпирид (эглонил) используется при патологии желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона и «оперированного желудка»), кожных заболеваний в дозе, как правило, 2–4 мл в сутки внутримышечно или 100–300 мг в сутки в таблетках, перфеназин (этаперазин) обладает антиэметическими свойствами (доза 25–75 мг в сутки); алимемазин (терален) оказывает выраженное гипотензивное действие (доза 5—20 мг в сутки) (В. А. Райский, 1988 г.). Нейролептики показаны также при лечении хронического соматоформного болевого расстройства (стойкие мономорфные патологические телесные сенестопатии – идиопатические алгии). При терапии органных неврозов (синдром «раздраженной толстой кишки») одним из препаратов выбора является сульпирид (эглонил), действующий не только на психическое, но и на соматическое состояние. При применении нейролептиков следует помнить о возможности развития побочных экстрапирамидных эффектов, особенно у больных со значительными органическими изменениями центральной нервной системы. Могут наблюдаться тремор, скованность или, наоборот, неусидчивость, а также разнообразные гиперкинезы. Такие побочные явления могут купироваться приемом циклодола (2–4 мг под язык) или акинетона. В экстренных случаях хороший эффект оказывает введение 2 мл диазепама на 40 %-ном растворе глюкозы внутривенно медленно.

Основными препаратами при лечении длительно протекающих хронических психосоматических расстройств являются антидепрессанты. Это обусловлено тем, что ведущим патогенетическим моментом психосоматозов является «соматизация» депрессии.

Антидепрессанты последних генераций, в отличие от ранее применявшихся трициклических антидепрессантов, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью, принадлежат к препаратам, рекомендуемым к применению при психосоматической патологии. К их числу относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин), циталопрам (ципрамил); селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС): тианептин (коаксил); некоторые представители селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина (СИОЗН): миансерин (леривон); обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А): пиразидол, моклобемид (аурорикс). Флуоксетин, миансерин и тианептин практически не влияют на функцию дыхательного центра (М. Ю. Дробижев, 2000 г.), не отмечается и клинически значимых изменений сократительной функции сердца, ортостатической гипотензии, нарушений сердечного ритма и проводимости. Воздействие этих препаратов на органы желудочно-кишечного тракта хотя и отчетливо, но быстро проходит в процессе адаптации к препарату. Особенностями клинического

применения данных препаратов является назначение прозака (доза 20–40 мг в сутки однократно) преимущественно при адинамических, астенических состояниях, так как он обладает отчетливым стимулирующим действием и может даже спровоцировать усиление тревоги. Кроме того, при длительном применении прозака наблюдается отчетливое снижение массы тела, что используется при терапии им булимических расстройств. Феварин обладает мягким седативным действием (применяется в дозе 25—150 мг в сутки). Леривон, назначаемый обычно однократно на ночь в дозе 30–90 мг в сутки, хорошо нормализует сон. Перспективным является применение при психосоматических расстройствах антидепрессанта растительного происхождения гелариума (экстракта зверобоя), сочетающего мягкое антидепрессивное действие с выраженным анксиолитическим (противотревожным) при минимуме побочных эффектов и хорошей переносимости, что особенно важно при соматической отягощенности.

При лечении депрессий у больных с тяжелой соматической патологией (цирроз печени, печеночная недостаточность), а также при явлениях непереносимости антидепрессантов последних генераций могут использоваться препараты, не только не нарушающие функции внутренних органов, но и оказывающие синергичное психо– и соматотропное действие. Среди таких средств – адеметионин (гептрал), в клинической активности которого сочетается тимолептическое и гепатотропное действие (показан при явлениях холестаза, циррозах печени, хроническом активном гепатите, муковисцидозе). Как и транквилизаторы, препараты класса ноотропов относятся к предпочтительным при лечении психосоматических расстройств средствам. Ноотропы практически не оказывают негативного влияния на функции внутренних органов, не обнаруживают признаков поведенческой токсичности, не вступают во взаимодействие с соматотропными препаратами, безопасны при передозировке; их применение может сопровождаться лишь незначительным снижением порога судорожной готовности и транзиторными нарушениями сна. Ноотропы обнаруживают ряд положительных нейротропных и соматотропных эффектов.

Используются в реанимационной практике, при острой церебральной патологии (инсульты, коматозные состояния), лечении мигрени и других алгических синдромов, эффективны при купировании ряда побочных эффектов психофармакотерапии.

Ноотропы показаны при нозогенных реакциях, протекающих с преобладанием астенических расстройств. Наиболее широко используются ноотропил (пирацетам), пикамилон, церебролизин, энцефабол, тиролиберин и др. Самочувствие больных с психосоматической патологией значительно улучшается при купировании расстройств сна.

Возможна как симптоматическая бессонница, провоцированная проявлениями соматического заболевания (не дающие уснуть приступы стенокардии или бронхиальной астмы, дизурия, метеоризм, боли), так и инсомния, сопряженная с нарастающей к вечеру тревогой (страх повторного ночного приступа, смерти во сне). Целесообразно по возможности устранить болезненные проявления, препятствующие засыпанию и провоцирующие частые пробуждения, отменить вечерний прием соматотропных средств, стимуляторов, а также бета-адреноблокаторов, провоцирующих в некоторых случаях сновидения и ночные кошмары. Медикаментозное лечение бессонницы чаще всего проводится производными бензодиазепина (нитразепам, феназепам, флунитразепам, бромазепам, алпразолам и др.), что, к сожалению, приводит к достаточно частому возникновению привыкания. В последнее десятилетие появились гипнотики других химических групп: производное циклопирронов – зопиклон (имован), новый препарат из группы имидазопиридонов – золпидем (ивадал), практически не вызывающий привыкания и утреннего последействия. Для длительной терапии психосоматических расстройств у лиц с патохарактерологическими чертами, сопровождающихся поведенческими нарушениями и частыми обострениями, применяются нормотимики (корректоры поведения), такие как карбамазепин в дозе 100–400 мг в сутки. Эффективность приема нормотимиков особенно выражена при длительном (в течение нескольких месяцев и даже лет) приеме препарата. Медицинская помощь при психосоматических расстройствах осуществляется в рамках так называемой взаимодействующей психиатрии – модель «интегрированной медицины». Предполагается тесное сотрудничество психиатра-консультанта и врача общей практики, семейного врача.

Консультант-психиатр участвует в диагностике психических нарушений, решает сложные дифференциально-диагностические проблемы и определяет совместно с лечащим врачом тактику лечения, а в дальнейшем при необходимости повторных консультаций осуществляет контроль за терапией. В отдельных случаях может возникнуть необходимость в динамическом наблюдении, когда психиатр осуществляет совместное с врачом общей практики лечение больного, используя психо-фармако– или психотерапию. Чаще всего лечение пациентов с психосоматическими расстройствами проводится в условиях соматического стационара.

При тяжелых психических нарушениях наблюдение и терапию целесообразно осуществлять в психосоматических отделениях, входящих в состав многопрофильных больниц, либо (если позволяет соматическое состояние) в психиатрической клинике.

Пациентам с психосоматическими расстройствами, не нуждающимся в стационарном лечении, специализированную помощь оказывают в территориальной поликлинике. Психиатр или психотерапевт, работающий в поликлинике, выступает как в роли консультанта (постоянное наблюдение и терапию осуществляют врачи широкого профиля), так и в качестве лечащего врача, оказывающего весь объем необходимой помощи, включающей биологическую и психотерапию. В этом случае лечение проводится в условиях психиатрического кабинета (кабинет неврозов) территориальной поликлиники.