Справочник семейного доктора
Шрифт:
Продолжительность колики может исчисляться минутами, часами, иногда днями. Болевой приступ может носить волнообразный характер. В моче обнаруживают неизмененные эритроциты, лейкоциты, белок, в осадке – ураты, оксалаты, фосфаты.
Заболевание может протекать бессимптомно («немой камень») или с тупыми, почти постоянными болями в поясничной области, с изменением цвета и прозрачности мочи за счет осадка. В случае присоединения пиелонефрита появляются его симптомы. Осложнения мочекаменной болезни возможны в виде гидронефроза, гидрокаликоза, почечной недостаточности.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагностика мочекаменной болезни основывается на клинико-лабораторных особенностях заболевания (боль, дизурия, гематурия, отхождение конкрементов, неорганизованный осадок мочи и др.). Подтверждается обзорной рентгенографией почек и мочевых путей, ультразвуком, радиоизотопным исследованием, сканированием.
Дифференцируют колику при мочекаменной болезни от острых заболеваний органов брюшной полости, пояснично-крестцового радикулита, миозита, опоясывающего лишая и др. При этом следует иметь в виду, что начало почечной колики обычно внезапное, с резкой болезненностью, независимо от положения тела, боль иррадиирует вниз: в промежность, половые органы, бедро, сопровождается дизурическими расстройствами, нередко – тошнотой, рвотой, ознобом. Область почек резко болезненна. При лабораторном исследовании мочи – макрогематурия, салурия (или отхождение камней с мочой).
Окончательный диагноз устанавливается после инструментальных исследований почек и мочевых путей.
Рис. 35. Обзорная рентгенограмма. Мочекаменная болезнь. Множественные конкременты в обеих почках, левом мочеточнике, мочевом пузыре
Прогноз
Прогно зависит от локализации конкрементов, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, функционального состояния почек, он серьезней при двустороннем поражении.
Лечение
В лечении важную
При приступах почечной колики показаны тепловые процедуры (грелка, ванны), спазмолитики, болеутоляющие средства, паранефральная блокада.
В тяжелых случаях применяется хирургическое удаление камней. Существует также камнедробление ультразвуком или электрогидравлическим методом. Из нетрадиционных методов – применение различных сборов, физиотерапии, ЛФК, минеральных вод.
Профилактика
Профилактика заключается в устранении этиологических факторов мочекаменной болезни почек. Больным с мочевым диатезом назначают молочно-растительную диету с ограничением мясных продуктов, с целью ощелачивания мочи рекомендуют щелочные минеральные воды (боржоми, Квасово, Саирма), лимоны (1–2 в день), уролит, магурлит.
При оксалатурии показаны молочные продукты, растительное масло, яйца, овощи, фрукты с ограничением продуктов, содержащих щавелевую и лимонную кислоты (щавель, шпинат, бобовые, крыжовник, смородина, томаты и др.). Запрещаются кофе, какао, крепкий чай. При фосфатном и кальциевом диатезе диета должна быть преимущественно мясной, содержать блюда из круп, фруктов и овощей, из рациона исключаются молочные продукты, яйца, ограничивают картофель.
Снижению pH мочи способствует прием минеральных вод (доломитный нарзан), лекарственные растения (марена красильная, молотое семя дикой моркови и др.). В качестве легких мочегонных средств используют сборы лекарственных растений.
Пиелонефрит
Пиелонефрит – заболевание с неспецифическим бактериальным воспалением, при котором в патологический процесс вовлекается почечная лоханка, чашечка и паренхима почки. В первую очередь поражается интерстициальная ткань почек с последующим поражением кровеносных сосудов и клубочков.
Этиология и патогенез
Пиелонефрит может быть вызван любыми микроорганизмами. Чаще возбудителями пиелонефрита бывают бактерии (кишечная палочка, вульгарный протей, стафилококки, псевдо-биас, клебсиелла, стрептококки и др.), протопласты (L-формы бактерий), микоплазмы, вирусы, грибы, лептоспиры, а также смешанная инфекция. Возбудитель попадает в почку гематогенным (нисходящим) либо урогенным (восходящим) путем.
Способствуют возникновению пиелонефрита следующие факторы: охлаждение, беременность, заболевания печени, гиповитаминоз, сахарный диабет, сосудистые поражения и др. Местными предрасполагающими факторами возникновения заболевания могут быть камни, аномалии развития, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др. Гематогенный путь заноса инфекции может быть при любой локализации инфекции (тонзиллит, фурункулез, инфицированные раны и др.). Ятрогенными способствующими факторами могут быть исследования, проводимые в стационарах: цистоскопия, катетеризация, иногда прием контрацептивов.
Пиелонефрит бывает односторонним и двусторонним, первичным и вторичным, острым и хроническим. Вторичный пиелонефрит возникает на фоне функциональных или органических поражений почек или мочевых путей, нарушения оттока мочи, первичный – без этих нарушений. Первичный, как правило, бывает двусторонним, вторичный – чаще односторонним. Выделяют также пиелонефрит беременных (гестозный), пожилых людей, пиелонефрит при почечной аллотрансплантации. В течении хронического пиелонефрита выделяют следующие фазы: активную, латентную, ремиссию.
Клиническая картина
Общеинфекционные симптомы: озноб с последующим повышением температуры тела, общая слабость, головная боль, боль в животе, суставах, мышцах, тошнота, рвота – характерны для первичного острого (гнойного) пиелонефрита. Вторичный пиелонефрит чаще хронический, при нем более выражены местные симптомы, боль в поясничной области, дизурические явления, боль при пальпации почек, положительный симптом Пастернацкого. Хотя местная симптоматика выражена и при остром первичном пиелонефрите.
По клиническому течению острого гнойного пиелонефрита различают четыре формы: острейшую, острую, подострую и латентную. Наиболее тяжело протекает острейшая (септическая) форма острого пиелонефрита, она может осложняться бактериемическим шоком. При острой форме пиелонефрита симптомы интоксикации выражены меньше, при подострой преобладают местные симптомы. При латентной форме клиническая картина стертая, может симулировать новообразование почки. При исследовании периферической крови – выраженная картина воспалительного процесса со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случаях – отсутствие лейкоцитоза, реже – лейкопения. Со стороны красной крови отмечается умеренная анемия. При исследовании мочи определяют незначительную протеинурию, бактериурию, лейкоцитурию, цилиндрурию, клетки Штернгеймера – Мальбина, активные лейкоциты; реже – эритроцитурию, гематурию.
Хронический вторичный пиелонефрит чаще возникает при мочекаменной болезни, туберкулезе и поликистозе почек, которые вносят свои особенности в его клинические проявления.
В периоды обострения заболевания клиника напоминает острый пиелонефрит, но обычно не так выражена. В период ремиссии или при латентном течении пиелонефрита симптомы заболевания отсутствуют либо отмечается постоянная или периодическая тупая боль, невыраженные дизурические явления, беспричинные подъемы температуры с познабливаниями, бактериурией, лейкоцитурией, небольшой протеинурией, реже – эритроцитурией. В мочевом осадке находят «активные» лейкоциты, клетки Штернгеймера – Мальбина.
Осложнения острого пиелонефрита: бактериемический шок, гепаторенальный синдром, паранефрит, склерозирующий нефрит, поддиафрагмальный абсцесс, возможно развитие острой почечной недостаточности, реже возникает перитонит. При хроническом пиелонефрите может быть мочекаменная болезнь, при двустороннем процессе – развитие хронической почечной недостаточности.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагностика осуществляется на основании клинико-лабораторных исследований, а также данных хромоцистоскопии, рентгенографического, радиоизотопного, ультразвукового, ангиографического исследования почек и мочевых путей.
В дифференциальной диагностике следует отличать острый пиелонефрит от пищевой токсикоинфекции, малярии, хронический – от хронического гломерулонефрита, гипертонической болезни, интерстициального нефрита, диабетического гломерулосклероза, цистита, уретрита и других заболеваний мочеполовой системы.
Гломерулонефрит чаще наблюдается у молодых лиц, при нем более выражена склонность к отекам, в моче более высокая протеинурия, эритроцитурия, а в случае лейкоцитурии преобладают лимфоциты. Отсутствуют лихорадка, бактериурия, специфические изменения на рентгенограмме и асимметрия ренографической кривой.
Заподозрить амилоидоз позволяет наличие ряда заболеваний (бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит, туберкулез, ревматоидный артрит и др.), а также наличие характерных для пиелонефрита клинико-лабораторно-инструментальных симптомов. В сложных случаях диагностике помогает пункционная биопсия почек.
Наличие в анамнезе сахарного диабета и других признаков диабетической ангиопатии, снижение гипергликемии, глюкозурии свидетельствует в пользу диабетического гломерулосклероза.
Рис. 36. Экскреторная урограмма. Пиелонефрит. Пузырно-лоханочный рефлюкс
Интерстициальный нефрит возникает при воздействии ряда экзогенных (лекарственные препараты, лучистая энергия) и эндогенных (обменные расстройства) факторов. Лейкоцитурия не сопровождается бактериурией.
Прогноз
Прогноз при остром серозном пиелонефрите более благоприятный, чем при гнойном, особенно двустороннем процессе. Возможен летальный исход вследствие сепсиса и почечной недостаточности. При хроническом пиелонефрите прогноз зависит от длительности процесса, функционального состояния почек, фоновых и сопутствующих заболеваний, возраста больного.
Лечение
При остром и обострении хронического пиелонефрита необходимо назначение постельного режима. Пищевой рацион приближен к рациону стола № 5 с обильным питьем при условии нормального пассажа мочи и отсутствии сердечной недостаточности. Больные хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии соблюдают рациональную диету (стол № 15), ограничение зависит от фоновых заболеваний или осложнений. Антибактериальная терапия применяется с учетом вида возбудителя и его чувствительности. При остром процессе не рекомендуется массивная антибактериальная терапия, особенно при нарушении пассажа мочи, чтобы не вызвать бактериемический шок.
Антибактериальная терапия проводится до ликвидации клинико-лабораторных проявлений заболевания при остром пиелонефрите, при хроническом она бывает более длительной, с частой сменой препаратов (с учетом их рациональной комбинации и перерывами на 2–4 недели – цикловый метод). При назначении антибактериальных средств беременным (при пиелонефрите) необходимо помнить, что в I триместре беременности можно применять только природные и полусинтетические пенициллины, во II и III, кроме этих препаратов, – макролиды, цефалоспорин, фурагин, 5-НОК, невиграмон, бисептол, тогда как тетрациклиновый ряд и левомицетин противопоказаны.
Антибактериальная терапия неэффективна при хронической почечной недостаточности в связи со снижением клубочковой фильтрации. При недостаточности функции почек противопоказаны нефро– и общетоксические антибиотики.
Применяются также симптоматические (спазмолитики, гипотензивные, антигистаминные, мочегонные, трентал и др.) и общеукрепляющие средства. Из физиотерапевтических показаны тепловые процедуры, ЛФК. Широко применяются фитотерапия и санаторно-курортное лечение в периоды ремиссии.
Профилактика
Профилактика заключается в ликвидации очагов инфекции, устранении причин, приводящих к нарушениям уродинамики, лечении бессимптомной бактериурии, соблюдении правил асептики и антисептики при инструментальных урологических исследованиях, соблюдении правил личной гигиены, исключении или ограничении воздействия факторов, способствующих фиксации и размножению инфекции в почках (экзогенные яды, лекарственные препараты, ионизирующая радиация и пр.).
Гломерулонефрит
Гломерулонефрит – это двустороннее иммуновоспали-тельное заболевание почек с преимущественным
Этиология и патогенез
В этиологическом плане чаще гломерулонефрит развивается после стрептококковой инфекции (ангина, фарингит, тонзиллит и т. д.). Наиболее патогенным является бета-гемолитический стрептококк группы А; возможно возникновение заболевания при стафилококковой, вирусной инфекции. Способствующими развитию гломерулонефрита факторами являются переохлаждение, травма, физическая нагрузка, оперативные вмешательства и др. В большинстве случаев причину заболевания установить не удается.
В патогенезе играют роль повреждения почечных клубочков и других структур иммунными комплексами. Различают аутоиммунный механизм, при котором вырабатываются антитела к базальным мембранам клубочков (встречается реже – в 10 % случаев), и иммунокомплексный – повреждение иммунными комплексами, которое осуществляется через клеточные и гуморальные медиаторы повреждения. Иммунные механизмы, локализация депозитов иммунных комплексов определяют морфологический тип повреждения, а в известной степени – и клиническую форму заболевания.
Клиническая картина
Аутоиммунный гломерулонефрит протекает тяжелее, течение болезни – быстро прогрессирующее.
Гломерулонефрит бывает острый, подострый, злокачественный, быстро прогрессирующий и хронический.
Острый гломерулонефрит. Острый гломерулонефрит возникает преимущественно у лиц молодого возраста через 1–2 недели после перенесенной инфекции. Может протекать в двух формах – нефротической и анефротической.
При нефротической форме основные симптомы: отеки, артериальная гипертензия, протеинурия. Также могут быть дизурические явления, головная боль, слабость, ухудшение зрения, иногда – диспепсия. В лабораторных исследованиях выявляют потерю белка (свыше 3,5–4 г в сутки), гипо– и диспротеинемию, альфа-2– и бета-глобулинемию, гиперхолестеринемию, увеличенную СОЭ. Основные симптомы острого гломерулонефрита сохраняются от 4–6 недель до 6 месяцев. При анефротической форме клиническая симптоматика бедная, иногда могут быть небольшие отеки, артериальная гипертензия, непродолжительная эритроцитурия, небольшая протеинурия (не превышающая 3,5–4 г в сутки).
Осложнениями острого гломерулонефрита могут быть гипертензивная энцефалопатия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность. Острый гломерулонефрит может переходить в подострый или хронический, возможно быстрое прогрессирование процесса. Выявлена зависимость между прогнозом острого гломерулонефрита и его этиологией, инкубационным периодом, клиническими проявлениями. Прогноз (в плане выздоровления) более благоприятный при постстрептококковой инфекции, чем при других инфекциях (ОРЗ и пневмонии), более длительном интервале между перенесенной инфекцией, появлением симптомов острого гломерулонефрита и бурном развитии симптоматики. Переходу процесса в хронический способствуют поздняя диагностика и госпитализация, неадекватная терапия, присоединение интеркуррентных заболеваний, несоблюдение больным режима.
Хронический гломерулонефрит. Хронический гломерулонефрит встречается наиболее часто. Он может быть исходом острого гломерулонефрита, непосредственным его продолжением (вторично хронический гломерулонефрит) или же с самого начала протекать хронически – первично хронический гломерулонефрит (ПХГН).
Первично хроническим гломерулонефритом болеют люди разных возрастов, чаще в 30–40 лет, у мужчин заболеваемость в 3 раза выше, чем у женщин. У 80 % людей ПХГН выявляется случайно при профосмотре, исследовании мочи по другому заболеванию. В 2/3 случаев он протекает в анефротическом варианте – со скудной симптоматикой и незначительными изменениями в моче. Появление артериальной гипертензии сопровождается головной болью, нарушениями кровообращения. Обострение заболевания наступает редко. Нефротический синдром встречается реже, чем при остром процессе, причем нефротический синдром редуцирован (неполон). Прогрессирование процесса при первичном гломерулонефрите более быстрое, чем при вторичном. Последний чаще встречается во II–III возрастной группе. Нефротическая форма заболевания встречается чаще при вторичном пиелонефрите, чем при первичном, характеризуется полной симптоматикой и относительно стабильным течением. Обострение заболевания обычно наступает при неблагоприятном воздействии (инфекции, переохлаждения, интеркуррентные заболевания). О повышении активности хронического гломерулонефрита свидетельствует ухудшение самочувствия, появление отеков, кровоточивости, кровоподтеков в сочетании со склонностью к тромбозам, уменьшение диуреза, увеличение систолического и диастолического артериального давления, появление протеинемии и ухудшение других функций почек при сохранении их нормальных размеров и других изменений со стороны крови и мочи.
Наиболее характерным симптомом при хроническом гломерулонефрите является артериальная гипертензия (возможны гипертензивные кризы), она может проявляться через несколько лет от начала заболевания и служит признаком прогрессирования процессов, а зачастую – предвестником или показателем развития хронической почечной недостаточности. Более быстрое прогрессирование процессов при хроническом гломерулонефрите отмечается у лиц пожилого возраста и с частыми обострениями. Для диагностики гломерулонефрита наибольшее значение имеет триада: протеинурия (эритроцитурия), артериальная гипертензия и наличие отеков. По медицинской документации и тщательному наблюдению важно установить истинную длительность заболевания, так как временной фактор приобретает существенное дифференциально-диагностическое значение. Длительность заболевания свыше года считается хронической формой. Появление хронической почечной недостаточности в первые два года заболевания позволяет судить о быстром прогрессировании гломерулонефрита. Стойкое сочетание нефротического и гипертензивного синдромов и прогрессирующей почечной недостаточности позволяет установить подострый злокачественный гломерулонефрит.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Гломерулонефрит как самостоятельное заболевание следует отличать от вторичного гломерулонефрита при системных заболеваниях (геморрагический васкулит, системная красная волчанка, бактериальный эндокардит и др.).
Дифференцируют гломерулонефрит от пиелонефрита, амилоидоза почек, лекарственной, токсической и другой нефропатии.
Лечение
При остром гломерулонефрите и обострении хронического показаны постельный режим, диета № 7.
Рис. 37. Экскреторная урограмма. Нефротический синдром, развивающийся на почве гломерулонефрита. Выраженное двустороннее увеличение почек, увеличение интенсивности и продолжительности нефротического эффекта сдавливания чашечно-лоханочных систем окружающей паренхизмой
Этиотропная антибактериальная терапия назначается в ранние сроки при явной связи с инфекционным заболеванием. Патогенетическое лечение показано, если нет спонтанного улучшения; при отсутствии нефротического синдрома – гепарин, дипиридиол, с преобладанием геморрагического синдрома – делагил, унитиол, димефосфон. При наличии нефротического синдрома проводят терапию глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами.
Госпитализация обязательна при подостром злокачественном гломерулонефрите и при присоединении почечной недостаточности. Больные хроническим гломерулонефритом нуждаются в длительной дифференцированной терапии. В фазе ремиссии показаны санаторно-курортное лечение, симптоматическая терапия, фитотерапия.
Профилактика
Профилактика включает в себя общеукрепляющие мероприятия, санацию очагов инфекции, предупреждение заболеваний, которые могут осложняться острым гломерулонефритом, а при появлении последнего – своевременное и рациональное лечение, чтобы избежать перехода острого процесса в хронический или другие разновидности гломерулонефрита.Почечная недостаточность
Различают острую и хроническую почечную недостаточность.
Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность характеризуется бурным началом, сравнительно коротким циклическим течением и часто полным обратным развитием. Тяжелая острая почечная недостаточность может быть необратимой и тогда переходит в хроническую.
Этиология и патогенез
Острая почечная недостаточность может возникать при шоковых состояниях, при отравлениях, внутрисосудистом свертывании крови, при закупорке печеночной артерии или мочеточника, при прогрессировании острого гломерулонефрита или пиелонефрита.
Острая почечная недостаточность возникает в результате нарушения кровоснабжения почек, повреждения почечных клеток под действием нефротических ядов либо препятствия для оттока мочи. При шоковых состояниях – за счет нарушения реологических свойств крови, падения почечного кровотока, что приводит к выраженному отеку и очаговому повреждению почек со сдавлением их канальцев и мелких сосудов. Часть почечных клубочков и канальцев при этом необратимо погибает. Нарушается мочеобразование, приводящее вначале кполиурии, а затем – олигурии и анурии. При действии нефротических ядов повреждается мембрана почечных клеток, что заканчивается их гибелью и нарушением функции канальцев. Практически во всех случаях при острой почечной недостаточности возникает уремия. При необратимых явлениях возникают уремическая кома и смерть. При обратимых – возможно полное восстановление функции почек.
Различают также функциональную и органическую острую почечную недостаточность. Функциональная может развиваться при лихорадочных состояниях, инсульте, после нейрохирургических операций и др.
Клиническая картина
Функциональная острая почечная недостаточность не опасна для жизни и при своевременном патогенетическом лечении дает положительную динамику. При органической острой почечной недостаточности возникает поражение паренхимы почки и обратного восстановления не происходит. Чаще возникает уремическая кома. При исследовании крови: концентрация мочевины повышается до 100–150 ммоль/л, креатина до 1800–2000 ммоль/л. Дефицит оснований в крови может достигать 15–18 мэкв/л, опасна для жизни гиперкалиемия – 7,5–9 мэкв/л.
После периода анурии наступает период восстановления диуреза, количество выделяемой мочи может достигать 4—10 л и более. Появляются признаки обезвоживания организма. Содержание азотистых шлаков в крови постепенно нормализуется, но полное выздоровление наступает лишь через 3–6 месяцев.
В любых случаях после тяжелой острой почечной недостаточности, сопровождающейся обширными инфарктами почек, остаются грубые рубцы и склеротические изменения.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз острой почечной недостаточности редко вызывает затруднение, если у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями и отравлениями контролировать диурез и регулярно исследовать уровень азотемии. Важно дифференцировать острую почечную недостаточность с острой задержкой мочеиспускания и внутрибрюшным разрывом мочевого пузыря.
Лечение
Лечение – только в стационаре. Тактика лечения определяется причиной, вызвавшей острую почечную недостаточность.
В тяжелых случаях возможен гемодиализ.
Вампиры девичьих грез. Тетралогия. Город над бездной
Вампиры девичьих грез
Фантастика:
фэнтези
рейтинг книги
Хранители миров
Фантастика:
юмористическая фантастика
рейтинг книги
