Справочник семейного доктора

авторов Коллектив

Расстройства, относимые к психосоматическим, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматическое заболевание.

К этому ряду относятся также психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (например алкоголизм и др.), нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные тревожные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ.

В ряде исследований (А. Б. Смулевич, 2000 г.; В. Тик и соавторы, 1997 г.) в рамках психосоматических расстройств рассматриваются состояния, связанные с генеративным циклом женщин (синдром «предменструального напряжения» и «предменструальное дисфорическое расстройство»; депрессии беременных и даже гестозы;

послеродовые депрессии и инволюционная истерия и т. д. и т. п.). Несомненную психосоматическую природу имеют и такие «женские проблемы», как мастопатия и фибромиома матки. К психосоматическим расстройствам причисляют также соматогенные (симптоматические) психозы: делирий, аменцию, галлюциноз и другие, обычно рассматриваемые в рамках клинической психиатрии.

Большинство современных исследователей выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания. Первые по существу не являются точно очерченной патологией и встречаются у здоровых людей как единичные, изолированные реакции организма на те или иные стрессовые моменты. Примером этих реакций являются учащение мочеиспускания и диарея у студентов перед трудными экзаменами. В то же время эти реакции являются отражением типа личности, способа реагирования на дезадаптирующую ситуацию, и, таким образом, при определенных условиях эти единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического заболевания.

О распространенности психосоматических расстройств с точностью судить трудно (показатели болезненности обычно занижены), поскольку эти больные нередко выпадают из поля зрения врачей (обращаются к знахарям, целителям). Кроме того, подобные состояния обычно не диагностируются и не учитываются врачами общей практики как «психосоматические» и очень редко лечатся совместно с психиатром или психотерапевтом. Тем не менее частота психосоматических расстройств, по разным данным, достаточно высока и колеблется в населении от 15 до 50 %, а в общемедицинской практике – от 30 до 57 %.

По МКБ-10 психосоматические расстройства могут классифицироваться в следующих разделах: «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (рубрики F04—F07, соответствующие реакциям экзогенного типа К. Bonhoffer ), «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» (рубрики F44.4—F44.7, соответствующие психогениям, и F45 – соматоформные расстройства), а также «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (рубрики F50-F53).

В соответствии со структурой психосоматических соотношений в рамках психосоматических расстройств выделяется «прямая патологических состояний» (М. Ю. Дробижев и др., 2000 г.).

С одной стороны, на ней находится соматическая патология, усиленная расстройствами соматопсихической сферы: приступы нестабильной стенокардии, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, тяжелый приступ бронхиальной астмы, астматический статус, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающие с витальным страхом, тревогой, конверсионными проявлениями. Центральное положение занимают коморбидные (на уровне общих симптомов) соматические и психические расстройства. Общие симптомы – проявления соматической патологии, воспроизводимые по механизму атрибутивных атак (например, условно рефлекторное воспроизведение пароксизма кардиалгий, сжатия в грудной клетке, диспноэ, ощущения преграды в дыхательных путях, болей в межреберных мышцах вне объективного приступа стенокардии или бронхиальной астмы, но в ситуации, в которой возник первый приступ). На противоположной стороне «прямой психосоматических состояний» – психическая патология, редуцированная до соматоформных расстройств.

Психосоматические соотношения, отнесенные к первому и второму вариантам, чаще всего наблюдаются при патологии внутренних органов, определяемой как психосоматические заболевания в традиционном, «узком» понимании этого термина, – ишемическая болезнь сердца, эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, некоторые эндокринные заболевания (гипертиреоз, диабет), нейродермит и ряд других (в том числе аллергических) заболеваний. В ряду обстоятельств, способствующих манифестации психосоматических расстройств, в качестве наиболее значимых рассматриваются психотравмирующие события. К ним, в частности, относят драматические изменения жизни (развод, смерть одного из членов семьи и пр.), различные кризисные ситуации (локальные военные конфликты, стихийные бедствия), нарушающие способность личности к адаптации.

Влияние стрессов на деятельность внутренних органов, опосредуемое через вегетативную нервную систему, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено данными многочисленных клинических и экспериментальных исследований. Однако травмирующие события являются лишь одной из составляющих патогенеза психосоматических расстройств. Значимая роль в формировании психосоматических заболеваний принадлежит личностным свойствам. Издавна рассматривается ряд личностных профилей, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания. Они были

выделены Ф. Дэнбаром еще в 1954 г.

Личностям типа А, относящимся к группе риска по коронарной болезни («коронарная личность»), свойственны нетерпеливость, беспокойство, агрессивность, стремление к успеху, ускоренному темпу жизни и работы, сдержанность при внешних проявлениях эмоций. Преобладание компульсивных свойств (педантизм, мелочность, стремление к порядку, эмоциональная холодность, застенчивость и одновременно амбициозность) рассматривается в аспекте склонности к язвенной болезни («язвенная личность»). Выделяется также «артритическая личность» и т. д. Выдвигается и точка зрения, в соответствии с которой предрасположение к психосоматической патологии носит более универсальный характер. Склонность к психосоматическим расстройствам определяется целостными патохарактерологическими свойствами: хронической тревожностью, склонностью к фрустрации, истерическими и нарциссическими чертами. Часто такая подверженность формируется у лиц с чертами алекситимии (дефицит вербального выражения эмоциональной жизни с бедностью воображения и затруднениями в осознании собственных чувств, препятствующими отреагированию негативных эмоций вне тенденции к соматизации). Считается, что алекситимия наследуется и во многом определяет пассивно-оборонительный стиль поведения личности в стрессовых ситуациях. Психологические аспекты психосоматических расстройств наиболее ярко, на наш взгляд, отражены в работах психолога Кена Уилбера. В их основе лежит фундаментальная для нашего обычного опыта дихотомия между субъектом и объектом, т. е. между «я» и «не-я», иначе говоря, между тем, с чем я сейчас, на данном этапе своего развития отождествляю, идентифицирую себя, и между тем, с чем я себя не отождествляю. Граница между ними и задает собственно то, что включается в мою самоидентификацию на данном этапе развития, а что не включается и, следовательно, остается за гранями моего самосознания, т. е. остается в бессознательном, ином. На первом, самом «примитивном» уровне спектра развития (уровень «маски») человек отождествляет себя с обедненным, искаженным образом, являющимся лишь фрагментом целого эго, при этом личность отвергает некоторые собственные тенденции, психические склонности, такие как, например, гнев, самоуверенность, радость, эротические импульсы, враждебность, смелость, агрессия, влечение, интерес и т. д., которые представляются индивиду субъективно нежелательными, неподходящими, «плохими», «неприличными», «дурными» и т. п. Они образуют «тень», теневые аспекты «я» (в терминологии К. Юнга). Эти отвергаемые аспекты себя начинают приписываться другому, т. е. проецироваться на другого, а индивид отождествляется только с тем, что осталось, с суженным, неточным образом себя – «маской». Причина проекции – сопротивление личности признанию наличия у себя тех или иных черт. Одним из индикаторов проекции служит преувеличенно сильная эмоциональная реакция на окружение (людей, ситуации). То в нашем окружении, что вызывает сильные эмоции в нас, вместо того чтобы просто информировать нас, – обычно наши проекции. То, что беспокоит нас, досаждает нам, расстраивает нас, вызывает отвращение или, напротив, притягивает нас, чарует нас, одерживает нас, – отражение нашей «тени». Отвергнутые, диссоциированные аспекты личности, «тень», могут проявляться в качестве симптомов: страхов, вины, депрессии, тревоги или их соматических «эквивалентов».

На другом уровне развития личность отождествляет себя с более или менее четкой ментальной репрезентацией себя (образом себя), идеей себя. За границей самоидентификации «отвергнутым в иное» здесь оказывается соматическая реальность, тело. Человек оказывается расщеплен на лишенную тела «душу» и отделенное от души тело, при этом сам человек отождествляется с разумом, душой, эго. Он говорит: «Я имею тело», а не «Я есть тело». Он чувствует себя в теле, но не как целостность тела-ума. При такой самоидентификации преобладают интеллектуальные и символические процессы представления себя и своих частей; эго отождествляет себя с контролированием и манипулированием произвольными процессами. В сущности, эго – это идея о себе, идеализированный образ себя. Однако такому идеализированному (и как бы «вечному, бессмертному» в своем идеале) эго противостоит неконтролируемое, непроизвольное в своих процессах тело. Главная причина дуализма здесь – страх смерти, стремление увековечить свое «я» в неизменных образах, боязнь тела, боязнь неконтролируемого, непроизвольного. В теле обитают живо и ярко сильные ощущения, чувства и эмоции, покушающиеся на контроль эго, к тому же, многие из них являются социальными табу. Тело становится объектом подавления и вытеснения, эго «замораживает» тело, делая его бесчувственным, неосознаваемым. Человек теряет связь с единством тела и ума, единством чувства и внимания. «Ясность чувства-внимания разбита, на его месте навязчивое мышление – с одной стороны, и диссоциированное тело – с другой стороны». Психическая патология, редуцированная до уровня соматизированных расстройств, проявляется в виде самых разнообразных соматических феноменов. Со времени выделения W. Cullen в 1776 г. неврозов эти расстройства описывались в рамках психических нарушений, протекающих с преобладанием вегетативных проявлений.