Взрывной ребенок. Новый подход к воспитанию и пониманию легко раздражимых, хронически несговорчивых

Грин Росс В.

Принять решение о том, давать ли ребенку подобные лекарства, непросто: необходимо собрать огромное количество информации, гораздо больше, чем содержится в этой главе. При этом очень важно найти высококвалифицированного детского психиатра. Вам нужен специалист, который:

– не жалеет времени для знакомства с вами и вашим ребенком, внимательно слушает, знает терапевтические методики, а не просто выписывает рецепты;

– понимает, что необходимая полезная информация о ребенке отнюдь не исчерпывается его диагнозом;

– понимает, что далеко не все проблемы можно решить при помощи лекарств;

– хорошо знаком на практике с побочными эффектами от приема различных препаратов;

– умеет объяснять родителям и ребенку, если он достаточно взрослый, для чего используется то или иное лекарство, каковы ожидаемые результаты и возможные побочные

эффекты, какие предосторожности нужно соблюдать при одновременном приеме других лекарств;

– готов внимательно следить за изменениями в состоянии ребенка на протяжении длительного времени;

– будет постоянно следить за тем, не пришла ли пора прекратить прием лекарства.

Если применение прописанного препарата не дает желаемого результата, это, как правило, означает, что был упущен один из перечисленных пунктов.

Любые лекарственные препараты, даже аспирин, обладают побочными эффектами. В задачу врача входит подробное обсуждение с пациентом всех плюсов и минусов приема конкретного лекарства. Родители ребенка должны иметь возможность принять решение на основе полной информации как о возможных положительных результатах, так и о риске, связанном с приемом лекарства. Доверие к словам выбранного вами специалиста крайне важно, но не менее важна и ваша собственная уверенность в правильности выбранного метода лечения или, по крайней мере, в оправданности риска. Если вы не уверены или сомневаетесь в полученных сведениях, вам нужна дополнительная информация. Если у врача нет времени или знаний, необходимых для подробных объяснений, вам нужен другой врач. Бояться медикаментозного лечения не нужно, но необходимо, чтобы его прописывал и наблюдал за его ходом высококвалифицированный специалист, внимательный к нуждам своих пациентов.

Имейте в виду, что не все описываемые ниже препараты официально одобрены для использования в педиатрии, и некоторые из них не были тщательно изучены на предмет выявления побочных эффектов при длительном применении детьми и подростками.

Невнимательность и отвлекаемость

Если невнимательность и отвлекаемость всерьез мешают вашему ребенку учиться в школе или участвовать в осуществлении плана Б, медикаментозная поддержка может несколько облегчить ситуацию. В таких случаях врачи обычно рекомендуют стимулянты, известные медицине около 6о лет. К ним относятся такие известные и хорошо изученные препараты, как метилфенидат и декстроамфетамин сульфат. Эти препараты бывают короткого и пролонгированного действия. В большинстве случаев их побочные эффекты выражены слабо, но о них стоит упомянуть. Одним из наиболее частых побочных эффектов является бессонница (особенно в тех случаях, когда лекарство принимается в середине дня или ближе к вечеру), другим – потеря аппетита, которая при длительном лечении может привести к потере веса. У некоторых детей прием стимулянтов выявляет или усиливает голосовые или моторные тики (поэтому может потребоваться дополнительное лекарство, контролирующее тики, или придется отказаться от приема стимулянта). Иногда стимулянты ведут к усилению тревожности и раздражительности

– крайне нежелательный эффект для любого ребенка, тем более для взрывного. Иногда поведение ребенка ухудшается с ослаблением действия лекарства в течение дня. В подобных случаях рекомендуют вечерний прием половинной дозы для устранения этого эффекта. Наконец, важно, чтобы родители не забывали о возможности злоупотребления стимулянтами: в первую очередь это касается подростков.

Гиперактивность и импульсивность

Лекарственные препараты могут помочь и в том случае, когда гиперактивность и импульсивность в значительной мере влияют на поведение ребенка дома или в школе и мешают ему учиться или участвовать в осуществлении плана Б. В таких случаях применяется несколько категорий лекарственных средств, в том числе и стимулянты, к которым нередко обращаются в первую очередь. Однако некоторым детям приходится отказываться от стимулянтов из-за побочных эффектов, отсутствия положительных результатов или наличия других заболеваний. Для них нужно подбирать другие препараты, регулирующие импульсивность и снижающие гиперактивность, например, сравнительно новый, не относящийся к классу стимулянтов, препарат атомоксетин. В число побочных эффектов этого препарата входят расстройство желудка, потеря аппетита, тошнота или рвота, головокружение, утомляемость и резкие смены настроения.

Для облегчения симптомов гиперактивности и импульсивности у детей также применяется

атипичный антидепрессант бупропион. Его побочные эффекты – риск возникновения судорог, усиление тиков, бессонница, тошнота, головная боль, запоры, тремор и сухость во рту. В начале приема бупропиона может наблюдаться повышенная возбудимость. Для снижения гиперактивности и импульсивности часто применяются антигипертензивные препараты, в т. ч. клонидин и гуанфацин; однако они менее эффективны при борьбе с невнимательностью. Антигипертензивные препараты прописывают и для уменьшения тиков. Поскольку такие препараты обладают седативным действием, они помогают ребенку нормально спать по ночам. Но днем сонливость может оказаться нежелательным побочным эффектом, провоцирующим повышенную раздражительность. Для взрывных детей с плохим эмоциональным самоконтролем это весьма нежелательно. Другие побочные эффекты этих препаратов – головная боль, головокружение, тошнота, запоры, сухость во рту.

Для снижения гиперактивности и импульсивности применяются также тетрациклические антидепрессанты, включая нортриптилин, дезипрамин, имипрамин и кломипрамин. Большое достоинство тетрациклических препаратов в том, что они действуют постоянно, в любое время суток, и обычно не оказывают негативного влияния на сон ребенка. Один из их редких, но весьма серьезных побочных эффектов – кар-диотоксичность. Перед началом приема тетрациклических антидепрессантов детям обычно рекомендуется сделать электрокардиограмму и затем регулярно ее повторять. Существует также целый ряд дополнительных побочных эффектов, которые плохо переносятся детьми, в том числе сухость во рту, прибавка веса, сонливость, головокружения и запоры.

Раздражительность и обсессивность

Лекарственные препараты также могут помочь, если раздражительность или обсессивность всерьез мешают ребенку дома или в школе и препятствуют его участию в осуществлении плана Б. Для снижения уровня раздражительности и об-сессивности наиболее часто используется группа препаратов, которые носят название селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (антидепрессанты SSRI): флуокситин, сертралин, парокситин, циталопрам и флувоксамин. Однако сейчас использование перечисленных препаратов является темой серьезных дискуссий, поскольку было выявлено, что их прием может вызывать у некоторых детей мысли о самоубийстве (не все производители указанных препаратов поспешили обнародовать этот факт). В число их побочных эффектов входят также тошнота, потеря или прибавка веса, тревожность, нервозность, бессонница и потливость.

Повышенная вспыльчивость

Если, несмотря на частое применение плана В, вспыльчивость ребенка все же не позволяет ему хотя бы изредка участвовать в обсуждениях по плану Б, тут могут помочь лекарства, называемые атипичными антипсихотическими препаратами, в том числе рисперидон, оланзапин, кветиапин и арипипразол. Первоначально эти препараты были встречены с энтузиазмом, поскольку они переносятся легче, чем более традиционные антипсихотики. Тем не менее, в число их побочных эффектов входят сонливость, прибавка веса, а иногда и экстрапирамидные симптомы, в том числе непроизвольные движения рта и языка, глазодвигательные нарушения, ригидность конечностей, парез лицевого нерва, оскудение эмоций и акатизия (мышечное беспокойство). Обычно подобные симптомы исчезают после прекращения приема лекарства, но известны случаи сохранения симптоматики и после отказа от приема лекарства (т. н. остаточная дискинезия).

Для контроля повышенной вспыльчивости прописывают также препараты, известные как стабилизаторы настроения. К ним относятся карбонат лития, карбамазепин и вальпрое-вая кислота. Стабилизаторы настроения менее эффективно действуют на детей с выраженной дисфорией (форма болезненно-пониженного настроения). Иногда перечисленные препараты вызывают сонливость или повышенную утомляемость, и поэтому у некоторых детей они могут повышать раздражительность. Все эти препараты действуют постоянно на протяжении 24-х часов и обычно не влияют на детский сон. Литий может вызывать сонливость, тошноту, понос, жажду, учащение мочеиспускания, небольшой тремор и прибавку веса. При приеме лития необходимо внимательное и постоянное наблюдение лечащего врача. Вальпроевая кислота и карбамазепин могут вызвать сонливость, тошноту, понос, изжогу, тремор и прибавку веса. Кроме того, вальпроевая кислота может привести к нарушениям работы печени, а кар-бамазепин ведет к уменьшению числа лейкоцитов и к апла-стической анемии. Поэтому при приеме указанных препаратов необходимо регулярно сдавать анализы крови.