Женская неврология
Шрифт:
Средние мозжечковые ножки состоят из пересекающихся мостомозжечковых волокон.
Верхние мозжечковые ножки содержат эфферентные волокна, начинающиеся в нейронах ядер мозжечка. Эти волокна идут к контралатеральному красному ядру, таламусу, ретикулярной формации и стволу мозга. Таламокортикальные волокна достигают коры, от которой нисходят корково-мостовые волокна.
Мозжечок опосредованно модулирует двигательную активность спинного мозга через свои связи с красным ядром и ретикулярной формацией; от них идут нисходящие красноядерно-спинномозговые и ретикулярно-спинномозговые пути. Действие мозжечковых влияний ипсилатеральное, вследствие двойного перекреста волокон в этой системе. Волокна,
Мозжечок обеспечивает координацию движений и регуляцию мышечного тонуса. Повреждение клочково-узелковой доли ведет к нарушению равновесия и неустойчивости при стоянии (астазия) и ходьбе (абазия). Мозжечковая атаксия не возрастает при закрытых глазах в противоположность атаксии, вызванной поражением задних канатиков спинного мозга. Мозжечковая атаксия является результатом неспособности мышечных групп к координированному действию (асинергия).
Симптоматология при исследовании пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой системы в дифференциации уровней поражения нервной системы.
Проводят осмотр, пальпацию и измерение мышц, определяют объем активных и пассивных движений, мышечную силу, мышечный тонус, ритмику активных движений и рефлексы. Для выявления характера и локализации двигательных нарушений имеют значение современные электрофизиологические методы.
Важными признаками экстрапирамидных нарушений являются расстройства мышечного тонуса (дистония) и непроизвольных движений (гиперкинезы, гипокинез, акинез), отсутствующие во время сна. Возможны сочетания гиперкинезов в виде автоматических насильственных движений вследствие непроизвольных сокращений мышц и мышечной гипотонии, что часто вызывается поражением неостриатума. При поражении медиальной части бледного шара и черного вещества наблюдается сочетание гипокинеза и мышечной гипертонии или ригидности.
При мозжечковой патологии уточняются следующие функции: координация, плавность, четкость и содружественность движений, мышечный тонус. Нарушение координации называется атаксией. Сила мышц при этом сохраняется. Координация движений осуществляется при помощи проприоцептивных импульсов. Мозжечковая атаксия развивается при сохраненной глубокой чувствительности и проявляется в форме динамической (невозможность выполнять произвольные движения конечностей) или статической (нарушение равновесия в положении стоя и сидя), статико-локомоторной (расстройства стояния и ходьбы).
Положение пациента. Осмотр пациента следует начинать с оценки его положения. Наиболее типичны следующие позы. Положение головы: разгибательное, свисание, наклон головы с поворотом в сторону (кривошея). Положение руки: пассивное свисание (рука полусогнута со свисающей кистью, рука приведена у туловища, согнута в локтевом и лучезапястном суставе); «когтистая лапа» гиперэкстензия основных и сгибание средних и концевых фаланг пальцев, пальцы разведены; «обезьянья кисть» уплощение и приведение большого пальца вплотную и в одну плоскость к указательному. Положение ноги: полусогнутое в коленном суставе, разогнутое в коленном и голеностопном суставе, свисание стопы «конская стопа», разгибание стопы и углубление ее свода.
Вынужденные позы в положении стоя. Поза Вернике-Манна приведение плеча, сгибание в локтевом суставе и пальцах, разгибание в тазобедренном и коленных суставах, сгибание стопы. Сгибательная поза голова наклонена вперед, туловище кифозировано, руки и ноги полусогнуты. Торзионная поза голова и туловище ротированы в
Оценка поясничного и грудного сколиоза. Степень выраженности оценивается по расстоянию между двумя параллельными линиями линией, проведенной через крестцовый медиальный гребень, и линией, касательной к вершине сколиоза. Сколиоз I степени указанное расстояние до 2 см, II степени до 4 см, III степени более 4 см.
При оценке сколиоза следует учитывать позно-функциональную зависимость, когда выявляется сколиоз только в положении стоя, исчезает в положении при разгрузке и в положении лежа; или выявляется в положении стоя и при разгрузке, исчезает в положении лежа; или выявляется во всех трех положениях.
Трофика мышц. Трофику мышц определяют осмотром, пальпацией, измерением объема конечностей. Изменение конфигурации в связи с похуданием мышц: дистальных, проксимальных, диффузное или локальное похудание в отдельных мышцах. Пальпаторно определяется консистенция и объем поверхностно расположенных мышц. Снижение тургора: локальное, диффузное или повышение тургора: локальное, диффузное. Уменьшение или увеличение объема мышц. Измерением окружности конечностей оценивается трофика определенных областей группы мышц. В норме разница между правой и левой половиной тела не превышает 1 см. При локальных изменениях мышц измерение проводится на любом необходимом уровне.
Атрофия значительное нарушение трофики мышц в виде изменения конфигурации, похудания, выраженного западения и снижения тургора мышц, при значительном уменьшении объема в сравнении с нормой или более чем на 4 см в сравнении со здоровой конечностью (при одностороннем поражении). Гипотрофия II степени умеренное западение и снижение тургора при умеренном уменьшении объема в сравнении с нормой (на 2–3 см на предплечье и плече и на 3–4 см на бедре и голени при одностороннем поражении). Гипотрофия I степени незначительное западение и легкое снижение тургора, нерезкое уменьшение объема в сравнении с нормой (до 2 см при одностороннем поражении).
Тонус мышц. Пальпаторным способом определяется тургор мышцы в покое в направлении от брюшка к сухожилию. При патологии выявляется диффузное или локальное повышение или понижение тургора мышцы. Локальное повышение тургора характеризуется ограниченными уплотнениями мышечной ткани различной консистенции: мягкоэластичная, упругая, плотноэластичная и фиброзной плотности, величины, формы (округлой, овальной, веретенообразной) и реакцией на разминание (исчезающие и неисчезающие уплотнения).
Тонус мышц оценивается по их сопротивлению растяжению в процессе исследования пассивных движений. Для этого необходимо осуществить рывковые пассивные движения (2–3 раза), а затем плавные (5-10 раз). Оценка тонуса проводится в отношении мышц, осуществляющих движения в плечевом, локтевом, лучезапястном, тазобедренном, коленном и голеностопном суставах во всех возможных направлениях: сгибание-разгибание, приведение-отведение, пронация-супинация. В некоторых случаях для выявления легких изменений тонуса мышц следует использовать специальные приемы. Произвольное медленное поднимание ноги в момент исследования тонуса мышц руки сопровождается повышением тонуса (прием Нойка); или исследование тонуса мышц рук в позе Ромберга сопровождается его повышением в сравнении с состоянием тонуса при исследовании лежа (прием Формана).