Женская неврология
Шрифт:
Клонус коленной чашечки вызывается резким толчкообразным смещением вниз, удерживанием ее в крайнем положении у лежащего на спине больного. Клонус стопы вызывается резким разгибанием в голеностопном суставе ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах.
Расстройства акты ходьбы
Исследование осуществляется путем анализа особенностей спонтанной ходьбы и ходьбы в специально созданных условиях. Анализ нарушений производится на основании оценки изменений следующих характеристик: положение головы и туловища при ходьбе, состояние шейного и поясничного лордоза, положение в тазобедренном и коленном суставах, положение стопы, опорность и перекат стопы, содружественные движения рук (хейрокинез), сохранение заданного направления при ходьбе, ширина площади опоры, высота поднятия ног над
Варианты исследования ходьбы в специально заданных условиях: ходьба по прямой, ходьба с тяжестью, ходьба по «следам», по лестнице, на месте, ходьба на носках, на пятках.
Градуальная оценка нарушений акта ходьбы: I степень спонтанная ходьба не нарушена, непостоянные расстройства ходьбы выявляются в усложненных условиях и под влиянием нагрузок; II степень постоянные нарушения спонтанной ходьбы в виде патологической походки, ухудшающейся в усложненных условиях, самостоятельная ходьба возможна; III степень самостоятельная ходьба возможна с дополнительной опорой, на небольшое расстояние; в усложненных условиях невозможна. IV степень самостоятельная ходьба невозможна.
Наиболее типичные варианты нарушений ходьбы.
Варианты вялопаретической походки:
1) при поражении бедренного нерва с одной стороны наклон туловища в пораженную сторону, пораженная нога подтягивается к здоровой или чрезмерно выбрасывается вперед, избыточно сгибаясь в коленном суставе, разгибание голени недостаточно, «хлопает» о пол всей ступней, высота поднятия пораженной ноги малая, длина шага на пораженной стороне уменьшена, здоровая нога «подтаскивается» к пораженной;
2) при поражении большеберцового нерва голова и туловище наклонены в пораженную сторону, стопа фиксирована в положении разгибания («пяточная стопа»), перекат стопы нарушен наступает на пятку, не может наступить на носок, длина шага на пораженной стороне малая, затруднен подъем по лестнице;
3) при поражении малоберцового нерва наклон в пораженную сторону, стопа свисает, фиксирована в положении сгибания, наружный край ее опущен, больной поднимает ногу высоко, несколько отводя в сторону и хлопая носком (степпаж), становится на наружный край и лишь затем на всю подошву, при ходьбе по лестнице опора на перила;
4) при полиневритах наклон вперед, стопы свисают, высота поднятия ног большая, степпаж, перекат стопы, дугообразная траектория перемещения, нарушены содружественные движения рук, чаще избыточны, ходьба назад значительно нарушена или невозможна, ходьба по лестнице с дополнительной опорой;
5) при миопатических синдромах наклон кзади, поясничный гиперлордоз, переразгибание в тазобедренных и коленных суставах, стопы фиксированы, в положении сгибания ноги поднимаются невысоко, переваливаясь из стороны в сторону («миопатическая походка»), нередко наступает только на носки, ходьба назад и по лестнице, особенно вверх, значительно затруднена.
Вариант ходьбы при болевом синдроме («щадящая походка»): при одностороннем поражении нижнепоясничных и первого крестцового корешка наклон вперед и в сторону (больную или здоровую), сколиоз или кифосколиоз, поясничный лордоз сглажен или отсутствует, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах («укорочение ноги»), несколько отведена кнаружи, высота поднятия ноги малая, шаг укорочен, скорость замедлена, нередко используется дополнительная опора костыльная палочка или опора рукой на бедро.
Варианты спастико-паретической походки: при спастическом гемипарезе наклон в больную сторону, конечности фиксированы в позе Вернике-Манна. При шаге нога отводится в сторону без сгибания в коленном суставе, описывая полуокружность, цепляя носком пол и опускаясь на носок («походка косая»), перекат стопы отсутствует, высота поднятия ноги малая, ходьба замедлена, затруднен подъем по лестнице. При спастическом парапарезе со сгибательной установкой наклон кзади, ноги согнуты в тазобедренных, коленных и нередко голеностопных суставах, приведены и иногда перекрещены, цепляют носком пол, высота поднятия стоп малая, перекат стопы отсутствует, шаг укорочен и возможен за счет усиленных движений таза и туловища.
Варианты атактических походок: сенситивная
При поражении вестибулярной системы (вестибулярная атаксия) голова и верхняя часть туловища наклонены в сторону, сохранение заданного направления при ходьбе затруднено, наблюдается отклонение в сторону, усиливающееся при поворотах, пошатывание чаще в определенную сторону, площадь опоры увеличена, ноги широко расставлены, глаза фиксируют цель движения, что уменьшает неуверенность, необходима дополнительная опора (стена, костыльная палочка, люди), фланговая ходьба не нарушена в сторону поражения, при ходьбе назад отклонение в сторону усиливается вокруг своей оси.
Мозжечковая атаксия туловище отклоняется назад, ноги широко расставляются и неловко, несоразмерно выбрасываются вперед настолько, что туловище отстает от ног (асинергическая походка), и пациент может упасть, движение по прямой затруднено, зигзагообразное отклонение от заданного направления, пошатывание в стороны, вперед-назад («пьяная» походка), движения рук избыточны, неритмичны, балансирующие, контроль зрением не влияет на выраженность нарушений ходьбы, в усложненных пробах (при повороте, фланговой ходьбе по следам) усиливается пошатывание. При поражении лобной доли (лобная атаксия) сохранение заданного направления затруднено из-за пошатывания и отклонения в сторону, ноги нередко перекрещиваются, ходьба в усложненных условиях ухудшается и может наблюдаться астазия, абазия, невозможность сохранения вертикального положения стоя и при попытке ходьбы.
Нарушения ходьбы при функциональных заболеваниях нервной системы имеют общие черты с нарушениями при органической патологии. Отличительными являются вычурность и демонстративность движений, отсутствие компенсирующих содружественных движений, а также нередко уменьшение нарушений ходьбы при переключении внимания в некоторых усложненных условиях и восстановление нормальной ходьбы при суггестивном внушении. Варианты походок возможны по типу истерической астазии-абазии невозможность ходьбы при возможности выполнения заданных движений ногами, в положении стоя не делает попыток к передвижению, но не падает, а судорожно цепляется за окружающие предметы, содружественные компенсирующие движения мышц ног и туловища для поддержания равновесия отсутствуют. Псевдоатактическая походка невозможность ходьбы по прямой из-за пошатывания и отклонения в стороны, нередки пульсивные движения, скачкообразные и вычурные.
Чувствительность и ее нарушения
Чувствительность способность организма воспринимать раздражения, исходящие извне или от собственных тканей и органов.
Рецепторы специальные чувствительные образования, способные воспринимать какие-либо изменения внутри или вне организма и передавать их как импульсы. Рецепторы являются концевыми образованиями афферентных нервных волокон.
Кожные рецепторы разделяются на механорецепторы (прикосновение, давление), терморецепторы (тепло, холод), ноцицептивные рецепторы (боль). В коже имеются свободные нервные окончания и инкапсулированные концевые образования. Свободные нервные окончания располагаются между эпидермальными клетками и воспринимают болевые раздражения. Тактильные тельца Меркеля локализуются в основном на кончиках пальцев и реагируют на прикосновение. Мейснеровы тельца находятся на ладонях, подошвах, губах, кончике языка, слизистой оболочке гениталий и очень чувствительны к прикосновению. Пластинчатые тельца Фатера-Пачини расположены в глубоких слоях кожи, воспринимают давление. Колбы Краузе считаются холодовыми рецепторами, а тельца Руффини тепловыми. Кроме перечисленных рецепторов, есть множество других. Поэтому кожа может рассматриваться как чувствительный орган, покрывающий всю поверхность тела. Тесная взаимосвязь кожи и нервной системы обусловливается происхождением из одного внутреннего зародышевого листка.