Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
Дифференциальный диагноз отеков часто сложен из-за большого количества заболеваний, способных их вызывать (табл. 6–4). Для практических целей удобно всех пациентов с отеками разделить на группы в зависимости от того, ограничены ли отеки одной какой-то областью (лицом, руками, ногами) или пусть даже в небольшой степени распространяются и на другие части тела (генерализованные отеки).
Изолированные отеки лица и рук практически никогда не наблюдаются при недостаточности кровообращения[9]. Поэтому основное внимание мы уделим генерализованным отекам и отекам ног.
Таблица 6–4. Основные причины отеков подкожной клетчатки
I. Генерализованные отеки:
1.
2. Гипоонкотические:
– нефротический синдром;
– злокачественные новообразования;
– заболевания печени;
– энтеропатия.
3. Отеки при остром гломерулонефрите.
4. Циклические отеки.
5. Микседема.
II. Изолированные отеки ног:
1. Недостаточность правого желудочка.
2. Нарушение венозного оттока крови.
3. Нарушение лимфооттока.
4. Портальная гипертензия.
5. Статический отек.
6. Циклический отек.
7. Отеки при беременности.
8. Артериальная эмболия сосудов ног.
III. Изолированные отеки лица:
1. Нефротический синдром.
2. Аллергический отек.
IV. Изолированные отеки рук:
1. Склеродермия.
2. Сдавление подключичной вены.
Помимо недостаточности кровообращения генерализованные отеки чаще всего обусловлены выраженной гипопротеинемией. Показано, что падение концентрации альбуминов плазмы до 2,5 г/л вызывает критическое снижение онкотического давления и выход жидкости в интерстициальное пространство. Столь выраженная гипопротеинемия чаще всего наблюдается при нефротическом синдроме, тяжелых заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях, энтеропатиях, сопровождающихся потерей белка, а также при выраженной алиментарной недостаточности.
Независимо от вызвавших их причин, все гипопротеинемические отеки имеют общие черты, позволяющие отличить их от отеков при недостаточности кровообращения. Распределение гипоонкотических отеков определяется в первую очередь не действием силы тяжести, а рыхлостью соединительной ткани, поэтому они в большей степени локализуются не на голенях, а на лице, прежде всего вокруг глаз. Выражены гипопротеинемические отеки больше с утра, а не к вечеру, как сердечные. Как правило, гипопротеинемические отеки очень мягкие, нежные, кожа над ними не уплотнена, как у больных с длительно существующими сердечными отеками, и отличается резко выраженной восковой бледностью.
Этих особенностей обычно вполне достаточно, чтобы клинически заподозрить гипопротеинемическую природу отека. Верифицируется диагноз при определении концентрации альбумина в плазме: ее снижение до уровня менее 2,5 г/л является, как говорилось, доказательным. Дополнительное обследование (анализы мочи, печеночные пробы и т. д.) позволяют выявить конкретную причину падения содержания белка в крови.
Наибольшие трудности могут возникнуть при злокачественных новообразованиях, когда имеются метастазы в печень. Сочетание отеков, которые могут быть обусловлены не только распадом белка, но и сдавлением портальной вены, с гепатомегалией, создает клиническую картину, сходную с правожелудочковой недостаточностью. Ключами к диагнозу обычно являются: отсутствие признаков органического поражения сердца и его нормальные размеры, отрицательный симптом Плеша, чрезвычайно твердый и нередко бугристый край печени.
Другой причиной генерализованных отеков может быть острый гломерулонефрит. Наличие, гематурии в сочетании с гипопротенией, обычно сразу позволяет заподозрить правильный диагноз.
Гораздо чаще забывают о циклических отеках, нередко встречающихся у женщин и связанных с менструальным циклом. Отечность появляется, как правило,
Набухание подкожной клетчатки, преимущественно лица, тыльных поверхностей стоп и кистей происходит при микседеме. Эти псевдоотеки отличить от истинных просто: при нажатии на них пальцем вдавления не образуются.
Если отеки ограничены только ногами, то прежде всего необходимо сравнить окружности левой и правой голеней. Асимметричный отек обычно исключает сердечную недостаточность. Чаще всего он указывает на местные нарушения венозного оттока крови – острый тромбофлебит или посттромбофлебитический синдром. Гораздо реже односторонний отек обусловлен эмболией в бедренную или подколенную артерию (ишемический отек). В этом случае на первый план выходят резкие боли в ноге, ее похолодание и исчезновение пульса дистальнее локализации эмбола, что делает диагноз очевидным.
Необходимо, однако, иметь в виду, что тромбофлебиты и флеботромбозы вен ног встречаются очень часто, и двустороннее поражение вен с примерно симметричной отечностью отнюдь не редкость. В таких случаях правильному диагнозу помогает:
• наличие варикозно расширенных поверхностных вен;
• выраженные изменения кожи над отеками – резкое уплотнение, цианоз, трофические язвы;
• болезненность по ходу вен (при этом обязательно надо пропальпировать по ходу бедренной вены, так как голень отекает только в случае, если венозный тромб достиг этого уровня);
• болезненность при резком сгибании стопы (симптом Гомана) и (или) при пальпации икроножной мышцы.
Однако главный, ключевой симптом, позволяющий отличить отеки при флеботромбозе от сердечных отеков, даже если они двусторонние, сводится к тому, что при недостаточности правого желудочка к моменту образования отеков отмечается увеличение размеров печени, обычно довольно значительное. О достаточно редких исключениях из этого правила говорилось выше.
Таким образом, даже при двухсторонних симметричных отеках голеней нормальные размеры печени позволяют достаточно надежно исключить недостаточность кровообращения. Как говорилось, подобные отеки могут быть обусловлены двусторонним флеботромбозом. Частой, но безвредной причиной подобной клинической картины являются так называемые статические отеки, развивающиеся после длительной ходьбы или стояния, особенно часто у тучных пациентов, страдающих плоскостопием. При этом дело, как правило, ограничивается небольшой отечностью влагалищ сухожилий, расположенных за лодыжками, и надавливание на отечные ткани может не оставлять ямки. Необходимо подчеркнуть, что само по себе наличие плоскостопия еще не позволяет связать с ним отеки, так же как рентгенологические признаки остеохондроза еще не доказывают корешковой природы болей.
Ключи к правильному диагнозу статических отеков:
• связь с ходьбой или стоянием;
• преимущественная отечность не голени, а области голеностопного сустава;
• отсутствие признаков заболевания вен и нормальные размеры печени.
Циклические отеки, о которых говорилось выше, также могут отмечаться только на ногах. Четкая связь с менструальным циклом и отсутствие другой патологии позволяют поставить диагноз.
Отеки ног могут возникать в последние месяцы беременности. Они ограничены лодыжками и тыльной стороной стопы. Такие отеки не расцениваются как патологические.