Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
Таблица 6–1. Виды и причины цианоза
I. Центральный цианоз – гипоксемия артериальной крови вследствие:
– дыхательной недостаточности;
– шунтирования крови справа налево.
II. Периферический цианоз – замедление кровотока и повышенная утилизация кислорода тканями вследствие:
– недостаточности кровообращения;
– местного нарушения кровотока.
Необходимо учитывать следующие обстоятельства:
• Возникновение цианоза зависит не от относительной, а только от абсолютной концентрации восстановленного гемоглобина. Это имеет важное клиническое значение, так как при анемии, когда снижено общее количество гемоглобина, даже выраженная гипоксемия цианоза
• Цианоз особенно выражен на участках кожи и слизистых, которые слабо пигментированы и снабжены большим количеством сосудов, а также на дистальных участках тела, где отмечается самый медленный кровоток. Особенно заметен бывает цианоз на губах, деснах, кончике носа, пальцах и особенно на ногтевых ложах.
• Выявление цианоза затруднено у людей с темным цветом кожи, а также у женщин, если они используют косметику. В этих случаях необходимо осматривать слизистые и ногтевые фаланги.
• Синеватый оттенок кожи может быть обусловлен превращением гемоглобина в метгемоглобин под влиянием промышленных ядов (производных анилина, нитробензола, нитритов и нитратов), а также медикаментов (сульфаниламидов, нитропруссида).
В зависимости от механизма возникновения различают два основных вида цианоза – центральный и периферический (таблица 6–1).
Центральный цианоз возникает как следствие уменьшения оксигенации артериальной крови, что наблюдается в двух основных ситуациях:
• при нарушении оксигенации крови, протекающей через легкие (дыхательная недостаточность);
• если с артериальной кровью смешивается бедная кислородом венозная, как бывает при легочных артерио-венозных шунтах, а еще чаще – при пороках сердца со сбросом крови справа налево (тетрада Фалло и другие).
Периферический цианоз обусловлен замедлением тока крови по капиллярам. Вследствие этого повышается утилизация кислорода тканями, и в венозной крови возрастает концентрация восстановленного гемоглобина. В физиологических условиях периферический цианоз возникает на холоде, когда спазмируются кожные сосуды и кровоток в них замедляется.
Периферический цианоз закономерно возникает при недостаточности кровообращения, так как в ответ на снижение сердечного выброса происходит рефлекторный спазм сосудов кожи, что вызывает уменьшение скорости капиллярного кровотока. Замедлению кровотока в подкожных сосудах при сердечной недостаточности способствует также повышение венозного давления в большом круге кровообращения. С замедлением кровотока связан и так называемый местный периферический цианоз, возникающий при локальном нарушении кровообращения, например, при синдроме Рейно или закупорке вен. Его легко отличить от цианоза при недостаточности кровообращения по избирательной локализации.
Важную клиническую проблему представляет дифференциальный диагноз центрального и периферического цианоза. Нередко решение этого вопроса позволяет отличить друг от друга сердечную и легочную недостаточность. Ключи к дифференциальному диагнозу следующие:
• Периферический цианоз возникает на фоне спазма сосудов и уменьшения кровоснабжения кожи, поэтому он имеет пепельно-серый или бледно-цианотический оттенок. При центральном же цианозе, когда периферический кровоток не нарушен, интенсивность синюшности большая, и она имеет фиолетовый оттенок. Этому способствует появление компенсаторного эритроцитоза, закономерно развивающегося при пониженной оксигенации крови.
• При периферическом цианозе конечности холодные,
• Если сдавить или помассировать цианотичный участок кожи, то в случае центрального цианоза цвет не изменится (гипоксемия артериальной крови как была, так и остается), в случае же периферического цианоза сосуды расширятся, кровоток улучшится, и на какое-то время восстановится нормальная окраска кожи.
• У больных с центральным цианозом часто наблюдаются пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол, отсутствующие обычно при цианозе периферическом.
• Легочная одышка, как правило, сопровождается более выраженным цианозом, чем сердечная, когда даже при ортопноэ может быть лишь небольшой акроцианоз.
Если врач диагностировал периферический цианоз и исключены местные причины его возникновения, то это подтверждает диагноз сердечной недостаточности. В случае же центрального цианоза необходимо дифференцировать дыхательную недостаточность и шунтирование крови справа налево.
Бледность менее характерна для сердечных больных и возникает у них, как правило, в случаях очень резкого спазма периферических артерий. Это наблюдается при сильных болях, обмороках, кардиогенном шоке и часто сочетается с холодным потом (см. ниже). Бледность кожи отмечается и над отеками, когда подкожные сосуды сдавливаются и оттесняются от поверхности кожи. Общеизвестна бледность, присущая больным с аортальными пороками.
Но в целом бледность не характерна для сердечных заболеваний и гораздо чаще обусловлена либо конституциональными особенностями вследствие глубокого залегания подкожных сосудов, либо анемией. Конституциональная бледность, при которой сохраняется нормальная окраска слизистых, естественно, не имеет какого-либо клинического значения, тогда как выявление анемии может помочь в диагностике септического эндокардита (при этом заболевании кожа, как правило, не просто бледная, как при любой другой анемии, а имеет характерный грязно-желтый оттенок – так называемый цвет кофе с молоком). Анемия сама по себе объясняет наличие систолического шума при аускультации сердца. И наконец, необходимо учитывать, что, уменьшая кислородную емкость крови, анемия ухудшает течение стенокардии и недостаточности кровообращения.
Мраморная окраска кожи (ячеистый цианотический рисунок на фоне общей бледности кожи) встречается при выраженном нарушении микроциркуляции. Чаще такая окраска наблюдается у пациентов в тяжелом состоянии, например, при кардиогенном шоке. Мраморная окраска кожи может быть первым клиническим проявлением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Покраснение лица встречается при некоторых вариантах гипертонической болезни. Иногда гиперемия резче выражена не на лице, а сзади на шее («затылок наливается кровью»).
Для больных митральным стенозом характерен румянец щек, подбородка и ушных раковин, причем он имеет своеобразный вишнево-красный цвет, оттеняющийся сочетанием гиперемии с цианозом кожи лица. (В отличие от больных системной красной волчанкой, для которых характерен другой – ярко-красный цвет высыпаний, которые расположены на лице в виде «бабочки».)
Желтуха в подавляющем большинстве случаев встречается при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Однако она наблюдается иногда и при сердечно-сосудистых заболеваниях, прежде всего при тромбоэмболии легочной артерии.