Кардиология. Клинические лекции

Шпектор Александр Вадимович

Прожилки крови в мокроте могут возникать путем диапедеза и при застое крови в малом круге кровообращения. Чаще всего это наблюдается при митральном стенозе, в силу особенностей дренирования стенок бронхов, что разбиралось выше. Растянутые бронхиальные вены легко травмируются, и в этом случае может появиться достаточно обильное кровохарканье. Важно при такой симптоматике не пропустить тромбоэмболии легочной артерии, которая может возникнуть у больных митральным стенозом на фоне мерцательной аритмии и тромбозе ушек предсердий. Кровь, отделяемая больным с застоем в легких, обычно свежая, яркая в виде прожилок (в отличие от ржавой мокроты при крупозной пневмонии). Тяжелая левожелудочковая недостаточность

с развитием отека легких почти всегда сопровождается розовым окрашиванием пенистой мокроты, хотя более сильные кровотечения не характерны для этой патологии.

Кровохарканье у больных с аневризмой аорты является грозным симптомом – предвестником профузного смертельного кровотечения, возникающего при прорыве аневризмы в бронхи.

Во всех случаях кровохарканья необходим дифференциальный диагноз с опухолями легких, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, заболеваниями верхних дыхательных путей, кровотечением из десен, носоглотки, пищевода и желудка.

Боли в животе. Как говорилось выше, эпигастральная локализация болей нередко наблюдается при стенокардии и инфаркте миокарда. Кроме того, сердечно-сосудистые заболевания могут вызывать боли в животе вследствие:

• резкого растяжения капсулы печени;

• стенозирующего атеросклероза мезентериальных артерий;

• тромбоза или эмболии артерий, кровоснабжающих кишечник, почки, селезенку;

• расслаивающейся аневризме брюшной аорты.

При быстро нарастающей правожелудочковой недостаточности происходит резкое растяжение покрывающей печень глиссоновой капсулы, что вызывает боли в правом подреберье. Так же, как и при холецистите, пальпаторно в этом случае будет определяться болезненность в правом подреберье, усиливающаяся на вдохе. Однако сразу обращает на себя внимание выраженная гепатомегалия с резко положительным симптомом Плеша, что нехарактерно для заболеваний желчного пузыря. Отсутствие связи болей с приемом пищи и наличие других признаков быстро нарастающей сердечной недостаточности позволяют подтвердить диагноз.

При выраженном атеросклерозе ветвей брюшной аорты может возникать ишемия кишечника, так называемая брюшная жаба, как правило, сочетающаяся с ишемической болезнью сердца. Клинически брюшная жаба появляется приступами болей в животе, которые возникают чаще всего через 1–2 часа после еды. Боли четко не локализованы и не сопровождаются симптомами раздражения брюшины. Такие пациенты часто наблюдаются у врачей с диагнозом хронического колита. Ишемический характер болей можно предположить, если приступы возникают в пожилом возрасте и сочетаются с признаками атеросклеротического поражения сосудов других бассейнов (сердца, мозга, конечностей).

Брюшная жаба обычно не угрожает непосредственно жизни пациента. Гораздо опаснее, если атеросклероз мезентериальных сосудов осложняется их тромбозом или происходит тромбоэмболия в крупную мезентериальную артерию. Резкое прекращение кровоснабжения может вызвать некроз части кишечника. Если вовремя не будет оказана хирургическая помощь, больной погибнет. В клинической картине при тромбозе или эмболии мезентериальных сосудов на первое место выходят острые боли в животе. Ключом к дифференциальному диагнозу с другими острыми хирургическими заболеваниями служит резкое несоответствие на начальной стадии заболевания между выраженным болевым синдромом и отсутствием объективных признаков брюшной катастрофы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, признаков раздражения брюшины вначале нет. Изредка, вследствие геморрагического характера инфаркта, может отмечаться примесь крови в стуле. Лишь в поздней стадии заболевания появляются признаки разлитого перитонита, однако лечение в такой ситуации может быть уже малоэффективно. Несоответствие между выраженностью болевого

синдрома и отсутствием болей при пальпации живота позволяет обычно дифференцировать мезентериальный тромбоз от острого аппендицита, холецистита, прободения язвы желудка. Наибольшие трудности возникают при дифференциальном диагнозе с острым панкреатитом, так как физикальные данные при этом заболевании также могут быть выражены скудно. В пользу панкреатита говорит опоясывающий характер болей, повторная рвота, значительное повышение диастазы в моче.

Резкое нарушение мезентериального кровообращения может быть вызвано и тромбоэмболией, однако гораздо чаще эмболы вызывают инфаркты почек. Нередко у больных, страдавших аневризмой сердца с образованием пристеночного тромба, на вскрытии находят многочисленные рубцы после перенесенных инфарктов почек, которые не были диагностированы при жизни. Это неудивительно, так как клиническая картина инфаркта почек чаще всего ограничивается приступом болей в поясничной области и кратковременной быстроисчезающей гематурией, которую можно зарегистрировать, только если взять мочу на анализ сразу после болевого приступа. В более тяжелых случаях может наблюдаться коллапс или, наоборот, резкий подъем АД.

Клиническая картина инфаркта селезенки может напоминать состояние больного при тромбоэмболии левой почечной артерии, однако в этом случае боли локализуются выше места проекции почек и нередко возникают признаки реактивного плеврита (боли при дыхании, шум трения плевры). Изредка над местом проекции самой селезенки может выслушиваться шум трения, обусловленный вовлечением в воспалительный процесс ее капсулы. Он имеет характерный тембр, похожий на «скрип несмазанного колеса». Наиболее тяжелым осложнением инфаркта селезенки является его абсцедирование, на что указывает присоединение гектической лихорадки и резкие воспалительные изменения в формуле крови.

Необычайно сильные боли в животе могут быть обусловлены расслаивающей аневризмой брюшной аорты. Однако в этом случае боли, как правило, возникают в груди и лишь затем перемещаются в брюшную полость. Подобная миграция болей наряду с их резким началом («как удар кинжалом»), нередкой иррадиацией в ноги, исчезновением пульса на периферических артериях, появлением признаков недостаточности аортальных клапанов и позволяет заподозрить правильный диагноз, который верифицируется с помощью аортографии (см. главу 6).

Диспептические расстройства. Тошнота и рвота нередко беспокоят больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Основные их причины перечислены в таблице 5–1. О гастралгической форме инфаркта миокарда уже говорилось выше. Чаще всего диспептические нарушения, как и брадикардия, отмечаются при некрозе заднедиафрагмальной стенки левого желудочка, где расположены парасимпатические нервные сплетения.

Застой крови в большом круге кровообращения при тяжелой недостаточности правого желудочка вызывает и отек слизистой желудочно-кишечного тракта. При этом помимо тошноты и рвоты обычно отмечаются нарушения аппетита, чувство полноты и давления в подложечной области, запоры, метеоризм. Различные диспептические явления могут быть связаны и со стенозирующим атеросклерозом брыжеечных артерий, указанием на который являются типичные приступы брюшной жабы (см. выше).

Однако чаще всего тошнота и рвота у кардиологических больных являются следствием проводимой медикаментозной терапии. Помимо обычного лекарственного гастрита, возможного практически при приеме любых таблеток, тошнота и нередко рвота являются специфическим осложнением наркотических анальгетиков, используемых для купирования ангинозных приступов.

Таблица 5–1. Основные причины тошноты и рвоты при сердечно-сосудистых заболеваниях

• Острый инфаркт миокарда (чаще заднедиафрагмальный).