Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
Типичная для плеврита острая боль, четко связанная с дыханием и сопровождающаяся шумом трения плевры, также достаточно резко отличается от ангинозных приступов и не представляет обычно реальных трудностей для дифференциального диагноза.
В принципе число потенциальных заболеваний, от которых приходится дифференцировать стенокардию, обратно пропорционально тщательности и систематичности расспроса больного. В первую очередь это относится к стенокардии напряжения. Нам известны лишь два достаточно редких заболевания, при которых может наблюдаться ключевой симптом, характерный для стенокардии напряжения: возникновение при ходьбе неприятных ощущений в грудной клетке, проходящих после остановки. Это спонтанный пневмоторакс и холодовая бронхиальная астма. Так, мы наблюдали 23-летнего пациента, у которого на фоне полного здоровья внезапно при ходьбе возникла боль в области сердца. После остановки она прошла, но при попытке пойти дальше вновь возобновилась. Так повторилось несколько раз, что заставило больного обратиться к врачу. С диагнозом нестабильной стенокардии он был госпитализирован.
Другим заболеванием, при котором пациенты могут жаловаться на неприятные ощущения в грудной клетке при ходьбе, является, по нашим наблюдениям, холодовая бронхиальная астма. В этих случаях при выходе на улицу в холодную погоду могут возникать приступы удушья. Они не всегда достигают стадии развернутого астматического приступа, и больные нередко описывают их как чувство сдавления или сжатия за грудиной, возникающее при ходьбе (выход на улицу!). Помогает в диагностике то, что приступы возникают именно в момент выхода на холод и не купируются нитроглицерином. Кроме того, в анамнезе, как правило, имеются указания на развернутые астматические приступы с удушьем и свистом в груди. Патогномоничен профилактический эффект бронхолитиков.
В отличие от стенокардии напряжения стенокардия покоя имитируется внесердечными заболеваниями чаще и лучше. При этом особого внимания требует диафрагмальная грыжа и особенно спазм пищевода.
Спазм пищевода встречается нечасто, но заслуживает внимания, так как лучше всех других внесердечных заболеваний воспроизводит приступ стенокардии покоя. Больные в этом случае жалуются на приступы сжимающих болей за грудиной, нередко иррадиирующих в челюсть и быстро уступающих нитроглицерину, что обусловлено неспецифическим миорелаксирующим эффектом этого препарата. Подобные приступы клинически практически неотличимы от приступов стенокардии покоя, но врача должно настораживать прежде всего полное отсутствие стенокардии напряжения, а как говорилось выше, изолированная стенокардия покоя встречается редко. Ключом к диагнозу может послужить указание на имеющиеся у пациента преходящие нарушения глотания. Часто больные вспоминают о подобных эпизодах только при целенаправленном расспросе. Нередко спазм пищевода сочетается с другими нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта. Так, мы наблюдали больную Р., 46 лет, поступившую в клинику с жалобами на приступы сжимающих болей за грудиной с иррадиацией в челюсть, которые возникали при волнении и проходили после приема нитроглицерина. Клиническая картина была очень похожа на стенокардию покоя, однако смущало полное отсутствие болей при ходьбе. При повторном расспросе больная вспомнила, что, когда волнуется, у нее бывают и нарушения глотания. Было назначено рентгенологическое исследование, во время которого нам повезло. После того как больная проглотила барий, она пожаловалась на возникновение загрудинной боли, и на экране мы в тот же момент увидели спазм пищевода. После приема таблетки нитроглицерина под язык боль прошла, и одновременно с этим барий прошел в желудок, и одновременно прекратилась боль. Интересно, что помимо спазма пищевода больная страдала спастическим колитом и бескаменным холециститом.
Диафрагмальная грыжа встречается очень часто, особенно у пожилых тучных женщин (при рентгенологическом исследовании выявляется чуть ли не у каждой второй). Возникающие при этом приступы болей за грудиной очень похожи на ощущения при стенокардии. Сходство усиливается эффектом от приема нитроглицерина, а также нередким появлением отрицательных зубцов Т на ЭКГ.
Для того чтобы избежать ошибки, следует учитывать следующие клинические особенности.
• Боли при диафрагмальной грыже провоцируются двумя факторами – едой (возникают сразу после нее) и положением лежа. Поэтому у больного всегда нужно поинтересоваться, что будет, если он ляжет подремать после сытного обеда. В то же время при ходьбе боли отсутствуют, а как обсуждалось выше, стенокардия провоцируется едой и положением лежа только при крайне тяжелом стенозе коронарных артерий, при котором переносимость физической нагрузки всегда резко снижена (III–IV функциональный класс).
• Как правило, при диафрагмальной грыже имеются другие симптомы рефлюкс-эзофагита – изжога и гиперсаливация (симптом «мокрой подушки», при котором, просыпаясь, больной видит на подушке около рта мокрое пятно).
• Диафрагмальная грыжа может имитировать ИБС не только клинически, но и электрокардиографически. При этом заболевании иногда появляются отрицательные зубцы T в грудных отведениях (значительно реже – только в стандартных или усиленных). Их принципиальное отличие от таких же изменений ЭКГ у больных с коронарной патологией состоит в том, что при грыже отрицательные зубцы T, как правило, исчезают в положении стоя, а у больных ИБС остаются без изменений или даже углубляются (этот признак был впервые описан Н.А. Долгоплоском). Однако, если отрицательные зубцы T в положении стоя сохраняются, то грыжа еще не исключена, поскольку она может так быстро не вправиться.
• Рентгенологическая диагностика
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Нередко больные стенокардией болевые ощущения по типу жжения за грудиной описывают как изжогу[3]. Кроме того, ангинозные боли у пациентов с ИБС могут локализоваться в эпигастрии. Все это заставляет врача дифференцировать стенокардию и с язвенной болезнью. В этом случае, как и в большинстве других, помогает прежде всего связь болевых ощущений при стенокардии с ходьбой, чего никогда не бывает при язвенной болезни. Необходимо, однако, учитывать, что при язвенной болезни боли иногда провоцируются подъемом тяжестей. Поэтому, когда врач расспрашивает больного о связи болевых ощущений с нагрузкой, всегда надо уточнить, о какой именно нагрузке идет речь. Помогает в диагностике и то, что боли у больных стенокардией снимаются обычно нитроглицерином, а изжогу пациенты купируют часто альмагелем или раствором соды. Кроме того, при язвенной болезни, как правило, выявляется связь болевых ощущений с едой и сезонность обострения заболевания. Подчеркнем еще раз, что, если у больных стенокардией приступы провоцируются едой, аналогичные болевые ощущения возникают и при малейшей физической нагрузке.
Таким образом, уже при расспросе больного обычно удается достаточно четко дифференцировать приступы болей при язвенной болезни и ИБС. Пальпация живота, рентгенологическое исследование и гастроскопия позволяют подтвердить диагноз язвенной болезни.
Холецистит. Боли при этом заболевании обычно достаточно трудно спутать с ангинозными. Они, как правило, локализуются в правом подреберье, связаны с приемом жирной, жареной и холодной пищи и почти всегда сопровождаются целым букетом местных физикальных симптомов (болезненность при пальпации в правом подреберье, положительные симптомы Керра, Ортнера и т. д.).
Острые болевые синдромы, которые могут имитировать инфаркт миокарда
Наибольшие трудности при дифференциальном диагнозе инфаркта миокарда создают сосудистые поражения – тромбоэмболия легочной артерии и расслаивающая аневризма грудного отдела аорты.
При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) боли могут быть неотличимы от болей при остром инфаркте. Однако на первый план в этом случае обычно выходит одышка. Одышка может возникать и при остром инфаркте миокарда, если он осложняется острой левожелудочковой недостаточностью, но при тромбоэмболии легочной артерии сразу бросается в глаза отсутствие ортопноэ. Несмотря на резкое учащенное дыхание, больной лежит низко. Как подробно обсуждается в дальнейшем (см. раздел «Одышка»), это позволяет исключить недостаточность левого желудочка как причину одышки и сразу делает тромбоэмболию ветвей легочной артерии наиболее вероятным диагнозом. Подтверждением его служат признаки перегрузки правых отделов сердца, наличие потенциальных источников эмболов (флеботромбоз, мерцательная аритмия) и таких факторов риска тромбоэмболии, как длительная иммобилизация, травмы, хирургические операции. Особенности изменений ЭКГ при эмболии сосудов малого круга обсуждаются в главе 27. В неясных случаях дополнительным аргументом в пользу ТЭЛА является нормальный уровень МВ – КФК в крови. Диагноз тромбоэмболии легочной артерии не вызывает сомнений, если через 2–3 дня после приступа болей в груди и одышки появляется кровохарканье и шум трения плевры, указывающие на развитие инфарктной плевропневмонии. Однако диагностическая ценность этих симптомов ограничена из-за их позднего возникновения. Кроме того, они отмечаются далеко не у всех больных с ТЭЛА (по статистике, инфарктная пневмония возникает менее чем в 10% случаев эмболий в сосуды малого круга кровообращения). В неясных случаях диагноз тромбоэмболии легочной артерии может быть подтвержден либо отвергнут с помощью радиоизотопного исследования кровотока и вентиляции легких (см. главу 10).
Расслаивающая аневризма грудной аорты – относительно редкое, но всегда представляющее смертельную опасность для больного заболевание, требующее, как правило, срочного оперативного вмешательства.
Наиболее типичными симптомами расслаивания грудного отдела аорты являются сильнейшие боли в грудной клетке, и большинство больных поступает в стационар с предварительным диагнозом инфаркта миокарда. Первое подозрение на истинную природу заболевания обычно вызывает несоответствие между тяжелейшим «ангинозным» статусом и отсутствием четких признаков острого инфаркта миокарда на ЭКГ. Отсутствие электрокардиографических изменений еще не позволяет в такой ситуации сразу исключить инфаркт миокарда, но, особенно в отсутствие исходной деформации электрокардиографического комплекса (блокады ножек пучка Гиса, синдрома WPW, предшествующих инфарктов миокарда) и нормальном уровне КФК в крови, сразу заставляет подумать о возможности расслаивания аорты. Подтвердить этот диагноз могут следующие признаки.
• Резкое начало болей («как удар кинжалом»), в то время как при инфаркте миокарда боль чаще нарастает постепенно в течение 15–20 минут.
• Миграция болей сверху вниз, по мере распространения расслоения интимы в этом направлении (при инфаркте миокарда обычно сохраняется исходная локализация боли и отмечается лишь ее волнообразное усиление и ослабление в охваченных зонах). Особенно нехарактерно для инфаркта миокарда распространение болей в нижние отделы живота и ноги, нередко наблюдаемое при распространении расслаивания на брюшной отдел аорты.