Кардиология. Клинические лекции

Шпектор Александр Вадимович

Основное заболевание. Врач имеет право связать жалобы пациента на одышку с недостаточностью кровообращения только в том случае, если он выявил основное заболевание. Как ни банально это звучит, но на практике этим нередко пренебрегают и размышляют наоборот: сначала неясную одышку объявляют сердечной, а затем ставят диагноз сердечно-сосудистой патологии, которую трудно и подтвердить, и опровергнуть (чаще всего атеросклеротический или постмиокардический кардиосклероз). Подчеркнем еще раз, что компенсаторные резервы левого желудочка достаточно велики и вызвать его декомпенсацию может только обширный патологический процесс, который современные методы обследования обычно позволяют распознать – рубцовые изменения миокарда,

пороки сердца, кардиомиопатии или значимые аритмии.

Подводя итоги обсуждения клинических особенностей одышки при левожелудочковой недостаточности, можно сказать, что если во время приступа удушья больной может лежать с низким изголовьем и у него нормальные размеры левых отделов сердца, то левожелудочковая недостаточность как причина одышки может быть исключена. Маловероятна она и в тех случаях, когда физическая активность пациента не ограничена (табл. 3–4).

При недостаточности правого желудочка гиперволемия малого круга отсутствует, и эластичность легочной ткани не страдает. Поэтому одышка не считается характерным признаком этой формы сердечной недостаточности. Тем не менее возникающий в финальных стадиях застоя по большому кругу кровообращения асцит смещает диафрагму вверх, что нарушает работу дыхательных мышц и может вызвать выраженное диспноэ. Так как в положении сидя диафрагма уходит вниз и одышка уменьшается, то эти пациенты обычно предпочитают сидеть, а не лежать. Наличие ортопноэ нередко путает врача, заставляя его искать причину одышки в левожелудочковой недостаточности. Наиболее убедительным доказательством связи одышки с асцитом является ее исчезновение после парацентеза и эвакуации транссудата. Способствовать возникновению одышки у больных с правожелудочковой недостаточностью может помимо асцитического и плевральный выпот, также затрудняющий растяжение грудной клетки на вдохе.

Особо необходимо выделить одышку, возникающую у больных с выпотным или констриктивным перикардитом. В основе патологического процесса в этом случае лежит сдавление миокарда выпотом или обызвествленными листками перикарда. Камеры сердца лишены возможности свободно расслабляться во время диастолы, что нарушает поступление в сердце венозной крови и соответственно снижает и сердечный выброс. Возникающая у пациентов вследствие этого гипоксемия является причиной развития тахипноэ. Застой по малому кругу кровообращения у больных с перикардитом отсутствует (для них, наоборот, характерна гипоперфузия легких, так как кровь скапливается в большом круге кровообращения), и, несмотря на выраженное тахипноэ, они могут лежать низко. Это сразу бросается в глаза и позволяет исключить левожелудочковую недостаточность[5].

Гипоперфузия малого круга кровообращения обуславливает и отсутствие застойных хрипов в легких, столь характерных для тяжелой недостаточности левого желудочка. Кроме того, одышка при перикардитах, как правило, отличается большим постоянством и стабильностью. Не характерны резкие приступы удушья типа сердечной астмы.

Диагноз выпотного перикардита ставится прежде всего на основании достаточно специфических физикальных признаков (см. ниже) и, как правило, несложен. Более коварен констриктивный перикардит, для которого не характерно увеличение размеров сердца, что и уводит иногда врача от мысли о сердечной патологии. Ключом к диагнозу в этом случае может стать отсутствие верхушечного толчка. В целом ошибки достаточно просто избежать, если помнить о возможности перикардита у больных с неясной одышкой, особенно если последняя не сопровождается ортопноэ. Пациента достаточно направить на эхокардиографическое исследование, чтобы подтвердить или отвергнуть этот диагноз.

Клиническая картина, сходная со сдавливающим перикардитом, может наблюдаться при двух редких заболеваниях, также вызывающих нарушение диастолического наполнения желудочков: рестриктивной кардиомиопатии и амилоидозе

сердца. Первое, будучи достаточно распространено в тропическом климате, практически не встречается в России. Подозрение же на амилоидоз сердца возникает при сочетании одышки с признаками, характерными для отложения амилоида в других органах и тканях (почках, селезенке, слизистых оболочках).

Дифференциальный диагноз сердечной одышки

Круг заболеваний, способных вызывать ощущение затрудненности дыхания, чрезвычайно велик (см. табл. 3–5). Чаще всего сердечную одышку приходится дифференцировать с одышкой при бронхолегочных заболеваниях, затрудняющих работу дыхательных мышц либо за счет уменьшения эластичности легочной ткани (рестриктивные поражения), либо вследствие повышения сопротивления струе воздуха в бронхах (обструктивные заболевания). Клинические картины сердечной и легочной одышки часто сходны. Такие важные признаки левожелудочковой недостаточности, как связь одышки с физической нагрузкой и ортопноэ, характерны и для пациентов с заболеваниями легких[6]. Обычно рекомендуют ориентироваться на то, что при сердечной одышке больные отмечают в основном затруднение вдоха (инспираторная одышка), а при нарушениях бронхиальной проводимости – выдоха (экспираторная одышка)[7]. Однако, во-первых, экспираторный характер одышки свойственен только обструктивным процессам и может быть не выражен при рестриктивных процессах, а во-вторых, больному во время приступа удушья нередко так плохо, что он не может сказать, когда ему лучше – во время вдоха или выдоха.

Таблица 3–5. Возможные причины одышки

1. Заболевания сердца:

– левожелудочковая недостаточность;

– выпотной или констриктивный перикардит;

– асцит при правожелудочковой недостаточности.

2. Заболевания легких:

– обструктивные;

– рестриктивные.

3. Поражения сосудов малого круга кровообращения:

– тромбоэмболия легочной артерии;

– первичная легочная гипертония.

4. Ожирение.

5. Детренированность.

6. Опухоли средостения.

7. Спонтанный пневмоторакс.

8. Массивный плевральный выпот или асцит.

9. Психогенная одышка.

Наиболее надежные дифференциально-диагностические признаки основаны на распознавании основного заболевания (должна быть достаточно существенная причина как для сердечной, так и для легочной недостаточности) и на сопровождающих удушье объективных признаках. К последним в первую очередь относятся характер цианоза и аускультативная картина легких на высоте приступа, которые мы подробно разберем ниже (см. главу 6). Пока же мы напомним только об очень простом и достаточно надежном признаке, которым широко пользовались старые врачи: при легочной недостаточности руки теплые, а при сердечной, вследствие централизации кровотока, – холодные.

Невозможность опереться на физикальные признаки, сопровождающие удушье, резко усложняет постановку диагноза. С этой проблемой врач сталкивается в группе пациентов, у которых одышка проявляется главным образом четко очерченными приступами, в промежутках между которыми пациент чувствует себя относительно удовлетворительно. Если больной обратился к врачу в такой светлый межприступный промежуток, то при проведении дифференциального диагноза между сердечной и бронхиальной астмой врачу приходится исходить в основном из рассказа больного.

• Прежде всего необходимо убедиться, что во время приступа больной всегда сидит. Отсутствие ортопноэ практически исключает и сердечную, и бронхиальную астму, и, учитывая пароксизмальный характер удушья, заставляет думать прежде всего о тромбоэмболии легочной артерии (см. ниже).

• При бронхиальной астме после кашля с отхождением вязкой мокроты больному сразу становится лучше. В отличие от этого при сердечной недостаточности выделение мокроты, обычно жидкой и пенящейся, облегчения никогда не приносит.