Кардиология. Клинические лекции
Шрифт:
Таблица 3–6. Дифференциально-диагностическая классификация одышки
I. Пароксизмальная одышка (четко очерченные приступы удушья в покое на фоне относительно удовлетворительного состояния):
1. Обструкция верхних дыхательных путей.
2. Острая левожелудочковая недостаточность.
3. Тромбоэмболия легочной артерии.
4. Бронхиальная астма.
5. Спонтанный пневмоторакс.
II. Одышка при физической нагрузке:
1. Начальная стадия левожелудочковой недостаточности.
2. Начальная стадия дыхательной недостаточности.
3. Первичная легочная гипертензия.
4. Эквивалент стенокардии напряжения.
5. Ожирение.
6. Детренированность.
III. Постоянная одышка (беспокоит в покое и усиливается при физических нагрузках):
1. Хроническая
2. Хроническая дыхательная недостаточность.
3. Выпотной или констриктивный перикардит.
4. Высокое стояние диафрагмы при асците.
При резком приступе удушья, возникшем на фоне относительно удовлетворительного самочувствия, прежде всего необходимо исключать обструкцию верхних дыхательных путей, чтобы не упустить время для проведения экстренной трахеотомии. Если стридорозное дыхание, указывающее на такую возможность, отсутствует, то дальнейшим ключом к диагнозу является наличие или отсутствие ортопноэ. Вид больного, лежащего, несмотря на острый приступ удушья с низким изголовьем, всегда требует в первую очередь исключить тромбоэмболию легочной артерии. Сидящий на постели со спущенными ногами пациент, напротив, страдает скорее всего либо острой левожелудочковой недостаточностью, либо приступом бронхиальной астмы. Более редкой причиной удушья в этой ситуации может быть спонтанный пневмоторакс.
Дифференциальный диагноз у больных с постоянной одышкой, которая обычно усиливается при физической нагрузке, но сохраняется и в покое, также опирается в первую очередь на положение, которое стремится занять больной, хотя круг дифференцируемых заболеваний здесь несколько иной. Так, отсутствие ортопноэ требует в первую очередь исключить констриктивный или выпотной перикардит. Если же ортопноэ имеет место, то перед тем, как перейти к традиционному дифференциальному диагнозу между легочной и левожелудочковой недостаточностью, стоит вспомнить, что оно может быть связано с высоким стоянием диафрагмы при асците.
В группе пациентов, страдающих одышкой в основном при физической нагрузке, диагноз зависит главным образом от результатов объективного обследования пациента, позволяющего подтвердить или отвергнуть органические заболевания сердца, бронхолегочную патологию, первичную легочную гипертензию. Отсутствие признаков этих заболеваний дает надежду, что одышка может быть связана с такими относительно неопасными для жизни больного состояниями, как ожирение или детренированность. Однако все эти рассуждения справедливы только в том случае, если врач путем тщательного расспроса убедился, что речь идет действительно о чувстве затрудненного дыхания при ходьбе, а не о столь характерном для стенокардии напряжения чувстве сдавления за грудиной и (или) горле. В сомнительных случаях, особенно у пациентов старше 40 лет, всегда нужно прибегнуть хотя бы к стресс-тесту (см. выше).
В приведенную схему дифференциального диагноза мы сознательно не включили психогенную одышку. Как уже говорилось, этот диагноз, несомненно, самый ответственный и ставится не только на основании описанных выше характерных черт этого синдрома, но при условии обязательного исключения всех других причин затрудненного дыхания.
Глава 4. Обмороки
Обмороком (синкопом) называется кратковременная потеря сознания, обусловленная преходящим нарушением мозгового кровотока.
Головной мозг чрезвычайно чувствителен к гипоксии. Составляя всего 2% от веса тела, он в норме получает около 20% всего кислорода, потребляемого организмом. При этом запасы энергетически богатых фосфатов в мозговой ткани очень незначительны. Поэтому резкое падение мозгового кровотока в течение считанных секунд вызывает потерю сознания. Уже через 4–6 секунд после прекращения кровоснабжения возникает так называемое предобморочное состояние (слабость, дурнота, тошнота, головокружение, мелькание мушек перед глазами, нечеткость зрения, звон в ушах, бледность). В легких случаях, особенно если больной успеет сесть, а еще лучше лечь, этим дело может и ограничиться. Если же кровоток не восстанавливается в течение 8–10 секунд, то, как правило, наступает полная потеря сознания, сопровождающаяся резкой бледностью кожных покровов, холодным потом, нитевидным пульсом на периферических артериях. Если больной не успел лечь в период предвестников, то он падает, и это помогает
В подавляющем большинстве случаев этим клиническая картина обморока исчерпывается. Больной приходит в сознание и, как правило, чувствует себя достаточно хорошо, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение для отличия истинных обмороков от эпилепсии. Если же в течение примерно 12 секунд кровоток не восстанавливается, то симптоматика усугубляется. Могут возникнуть вначале тонические, а затем клонические судороги, возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация, прикус языка. Развернутый эпилептиформный припадок обычно наблюдается, когда обморок длится 20–40 секунд. Если пациента удается вернуть к жизни (как правило, с помощью реанимационных мероприятий), в дальнейшем не исключена неврологическая симптоматика в связи с повреждением наиболее чувствительной к гипоксии коры головного мозга. При длительности гипоксии более 5–6 минут грубые изменения в коре становятся обычно необратимыми, вплоть до полной декортикации. Максимальный срок аноксии мозга, при котором больной может остаться в живых, обычно составляет около 7–8 минут. Следует иметь в виду, что приведенные выше временные интервалы ориентировочны, так как реакция на падение мозгового кровообращения сильно зависит от его исходной величины. При выраженном атеросклеротическом поражении мозговых сосудов патологические процессы могут происходить быстрее и при меньшем падении АД.
Причины обморочных состояний чрезвычайно разнообразны (см. таблицу 4–1). В большинстве случаев они обусловлены резким падением АД. Как правило, для того чтобы возник обморок, среднее АД должно упасть ниже 60 мм рт. ст. При больших цифрах перфузия мозга достаточно стабильна, благодаря тому что в головном мозге действует мощный механизм ауторегуляции кровотока, поддерживающий стабильность кровоснабжения даже при резких колебаниях давления крови. При повышении АД, когда объем кровотока растет, мозговые сосуды суживаются, что предупреждает избыточное кровенаполнение, опасное внутри жесткой черепной коробки. Если же, напротив, АД снижается, это влечет за собой уменьшение мозгового кровотока, и мозговые артерии расширяются, восстанавливая тем самым объем крови, поступающей в головной мозг. В основе этих реакций лежит зависимость миогенного тонуса артерий от внутриартериального давления. При его повышении гладкомышечные клетки сосудистой стенки сокращаются, а при уменьшении давления их тонус снижается.
Таблица 4–1. Причины обморочных состояний
I. Сердечные обмороки.
1. Аритмогенные:
а) эктопические тахикардии;
б) атриовентрикулярные блокады высокой степени;
в) синдром слабости синусового узла;
г) частые блокированные экстрасистолы.
2. Обусловленные механическим препятствием сердечному выбросу:
а) аортальный стеноз;
б) гипертрофическая кардиомиопатия;
в) стеноз легочной артерии;
г) тромбоэмболия легочной артерии;
д) первичная легочная гипертензия;
е) миксома предсердия или шаровидный тромб в полости предсердия.
II. Сосудистые обмороки.
1. Обусловленные падением артериального тонуса:
а) вазодепрессорный обморок;
б) обморок при повышенной чувствительности каротидного синуса;
в) рефлекторные обмороки при заболеваниях глотки, гортани, пищевода, средостения, при раздражении плевры, брюшины, перикарда.
2. Обусловленные падением венозного возврата крови к сердцу:
а) ортостатический обморок:
– конституционный;
– при уменьшении объема циркулирующей крови (кровопотеря, обильный понос или рвота);
– при передозировке лекарственных препаратов;
– при заболеваниях вегетативной нервной системы;
б) обморок при приеме нитроглицерина.
3. Комбинированные (ситуационные) обмороки:
а) при кашле;
б) при мочеиспускании;
в) при дефекации.
III. Обмороки вследствие обструкции мозговых артерий (местное нарушение кровотока):