Клинические разборы в психиатрической практике

Гофман Александр Генрихович

Теперь расстройства восприятия. У него ведь постоянные парейдолии. Галлюцинации же носят часто функциональный характер. Из включенного телевизора он слышит голоса, а из выключенного телевизора не слышит. На фоне шумящих станков он слышит музыку в голове, то есть у него это явно носит функциональный оттенок. Вербальные галлюцинации ограничиваются голосами обвиняющего и комментирующего содержания. Он даже меня поправил, что это «не голос, а голоса». Что они говорят? Содержание их в основном такое, как бывает при алкогольных галлюцинозах; его все ругают, обязательно звучит алкогольная тематика. Угрожают ему? Да, угрожают, но как-то не очень внятно, во всяком случае, он нам сейчас об это не говорит. Видимо, в момент стационирования у него был острый галлюциноз с угрозами, иначе, чего он так боялся и почему был возбужден.

Второй вариант его «голосов» — это звучащий «голос» внутри головы, но опять, по сути, такого же содержания. Дело в том, что проекция галлюцинаций не главный признак разделения их на истинные и псевдогаллюцинации. Псевдогаллюцинациями называются только те, которые имеют характер сделанности, насильственности. У него же нет даже попытки как-то это интерпретировать.

Как он относится к галлюцинаторным переживаниям? Равнодушно. Что они есть, что их нет. Хотя когда я его спросил, как он отреагировал на голоса впервые, испугался ли, он сказал: «Еще бы! Испугался!» Как бы отреагировал больной шизофренией?

Он бы не испугался, он бы обязательно нашел какую-нибудь интерпретацию. Но потом, как это и бывает при хронификации галлюцинаций, больной как бы приближается к носителям голосов: они сами по себе, а он сам по себе. Они то появляются, то исчезают, но он обращает на них мало внимания. По-видимому, в период обострения его галлюциноза появилось императивное содержание голосов. Тогда он нанес себе повреждения, хотя сегодня он почему-то от этого упорно отказывался.

Теперь по поводу его зрительных галлюцинаций. Какие-то зрительные обманы возникали у него много лет назад (оранжевый шар в небе), однако без всякой интерпретации. Были ли они спровоцированы интоксикацией, не известно, ясно лишь, что у него давно имелась предрасположенность к галлюцинаторным расстройствам. В настоящее время его зрительные галлюцинации — это образ «Бога». Вообще мы знаем, что больные иногда могут сами у себя вызывать галлюцинации, так же они могут их как бы выключать. Образ, который он видит, один и тот же, без подробностей, некий силуэт. Это очень характерно для иллюзорно-галлюцинаторных расстройств, то есть нет детальной проработки, а вот именно такой расплывчатый образ, из которого он как бы конструирует «Бога». У меня есть подозрение, что иногда он его даже и не видит, а воображает: настраивается и воображает его.

Я немного отвлекусь. Проведите такой эксперимент. Попросите пациентов представить какую-нибудь цифру перед закрытыми глазами. Все говорят: «Да, я представляю». Попросите назвать цвет. Кто-то точно скажет: «Белая, черная, желтая», а некоторые не могут назвать цвет. Спросите: «Вы представляете себе эту цифру?!» — «Да, я представляю ее». — «Но Вы ее видите?» — «Нет, я ее не вижу, я ее представляю». Я пытался проверить это на себе. Действительно, я ее не вижу, а представляю. Я не могу ее конкретизировать. А многие люди четко видят. Приблизительно то же самое у него. Я думаю, что иногда он этот образ не видит, а только представляет.

Теперь о течении его заболевания. Я не буду повторять, все конечно правы, что и наследственность плохая, менингит тяжелый (еле выжил), затем травма в раннем детстве, тяжелое детство, недоедание, выгнан из дома, и прочее, и прочее. Как раз в подростковом периоде. Потом раннее злоупотребление спиртными напитками в больших количествах, по сути дела, ранний алкоголизм. Затем тюрьма, наверняка с драками, недоеданием, чифирем. Все это вместе взятое сформировало у него сложную «органику», даже трудно сказать какую, потому что, когда идет такая массивная атака на подрастающий организм, то действительно формируется сложная «органика». Потом тяжелая черепно-мозговая травма. Недаром невропатолог не выделил ничего конкретного, а написал: «Энцефалопатия сложного генеза». Конечно, алкогольная энцефалопатия присутствует, если больной выпивал до 2 л в день. Пусть это бравада, но литр водки он выпивал в день регулярно. Тяжелые запои, так что, конечно, есть алкогольная энцефалопатия.

Теперь я хотел бы обратить внимание на данные ЭЭГ. Там сказано об этом вскользь, но задет висок справа, с тенденцией к пароксизмальности. Вот откуда эти похожие на трансы состояния. Вот эти d`ej'a vu и jamais vu. Может быть, этим трактовать его особенности аффективных расстройств с органической патопластикой? Ухудшения состояния с тревогой к вечеру — плохой симптом, если мы это видим у молодых пациентов. Органики к вечеру всегда чувствуют себя гораздо хуже, а утром лучше. Исключение составляют только больные с выраженными ликвородинамическими нарушениями. Им тоже утром плохо, они жалуются на головные боли и плохое настроение, но там другая клиническая картина аффективных расстройств. У него они действительно очень напоминает циркулярные расстройства, во всяком случае судя по жалобам. В то же время наличие у него циркулярных расстройств не говорит о том, что это вообще предопределяет всю его эндогенную патологию. Мы знаем, что если имеется предрасположенность к аффективным нарушениям, то алкоголизм с большими дозами алкоголя в сутки, с выраженными абстинентными расстройствами провоцирует их «раскачивание». Ведь алкогольный абстинентный синдром по своей структуре обязательно включает в себя депрессию. Мы видим это очень часто, когда все начинается с циклотимного уровня, а затем, когда человек начинает массивно употреблять алкоголь, у него удлиняется аффективная составляющая абстинентного синдрома. Он выходит из него неравномерно: соматические и неврологические расстройства уходят обычно в первые 2–3 дня, а аффективные затягиваются иногда до недели. Потом мы наблюдаем как бы отрыв депрессии и ее автономное существование уже в периоды алкогольного воздержания. Здесь могло произойти то же самое: аффективные расстройства усилились и углубились на фоне систематического употребления алкоголя.

Таким образом, если подвести итог, я бы считал, что в целом его статус, включая не только его сегодняшнее состояние, можно отнести к психоорганическому. Его психотические расстройства не противоречат экзогенно-органической этиологии. Решающую роль при этом, по-видимому, сыграл алкоголизм. Обострение психоза с выраженной алкогольной патопластикой совпадало с возобновлением пьянства, а изменения личности носят отчетливый алкогольный характер. Прогноз неблагоприятен, поскольку выраженная анозогнозия, отсутствие установки на трезвость, социальная декомпенсация, сниженный интеллект будут способствовать пьянству и сделают малоэффективными терапевтические мероприятия. Рекомендуется подбор психотропных средств с упором на нейролептики пролонгированного действия, с периодическим осторожным добавлением антидепрессантов.

2. Алкогольный или шизофренический галлюциноз?

Семинар ведет проф. А. Г. Гофман

Врач-докладчик О. В. Ивашкевич

Вашему вниманию представляется больная К., 1946 года рождения, поступила в нашу больницу 27.03.1997 г. повторно, по направлению НД № 8.

Из анамнеза. Психические заболевания у родственников отрицает. Родилась в Москве, второй из 3 детей. Мать по характеру была тихой, спокойной, доброй, заботливой, умерла в 1984 г., в возрасте 71 года от инсульта. Отец злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения был злобен, скандалил, бил мать, умер в 1985 г. в возрасте 73 лет. В детстве развивалась нормально, перенесла все детские инфекции, тяжело не болела, страхов в детстве не отмечалось. Характеризует себя человеком легко ранимым, обидчивым, но не злопамятным. В школе с 7 лет, училась средне, нравились занятия физкультурой, всегда участвовала во всех школьных соревнованиях. Закончила 8 классов, дальше учиться не захотела, да и не было возможности, так как семья жила материально трудно. Работала продавцом в магазине, сначала учеником, затем младшим продавцом бакалейного отдела, но через 2 года уволилась из-за недостачи. Перешла

в другой магазин, где проработала более 2 лет, уволилась из-за конфликта с покупателями и администрацией. Всего проработала в торговле 7 лет. В 23 года, в 1969 г., вышла замуж за своего сверстника. От этого брака имеет сына, который в настоящее время живет с семьей отдельно. После замужества жила в семье мужа, были частые ссоры, считала, что свекровь настраивает против нее мужа, муж ежедневно выпивал. Когда сыну исполнилось 8 месяцев, устроилась на завод, где работала на конвейере по сбору магнитофонов. Два года назад уволилась, так как не платили зарплату. По совету знакомой устроилась на ДЕЗ-станцию, где проработала до июня 1996 г. В июне 1996 г., будучи в отпуске, очень плохо себя чувствовала, почти не ела, лежала, было тяжело вставать из-за резкой слабости. По настоянию сына обратилась к врачу и была стационирована в городскую клиническую больницу № 57, где находилась в течение месяца. В результате обследования обнаружен сахарный диабет. Была выписана с рекомендацией пройти ВТЭК по месту жительства. Установлена III группа инвалидности. С июня 1996 г. не работает. Впервые попробовала спиртное в 16 лет, когда устроилась на работу в магазин. Говорит, что с этого времени выпивала в компании в выходные и праздники не более 100 г водки или крепленого вина. Со слов мужа, который знает больную с 17 лет, всегда любила выпить и в те дни, когда работала в магазине, выпивала в обеденный перерыв. После замужества в 1969 г. стала выпивать чаще, пила с подругой, с мужем после работы, примерно 2–3 раза в неделю полбутылки или бутылку водки в день. Свою алкоголизацию оправдывает тяжелой жизнью: жила в одной комнате с мужем, маленьким ребенком и свекровью. Муж часто выпивал, за что его нередко увольняли с работы. Дома не ладила со свекровью, настроение было неустойчивое, все раздражало. Отмечала, что после употребления алкоголя настроение улучшалось, хотя сын говорит, что больная в состоянии опьянения всегда была злобной, скандалила, упрекала отца, нередко проявляла агрессию. Незадолго до стационирования ошпарила мужа. Отмечает, что года 4 назад стала хуже переносить спиртное, уже не могла выпить столько водки, как прежде, быстрее пьянела, на следующий день чувствовала себя плохо: сильно болела голова, испытывала тошноту, недомогание, но при этом появлялось желание выпить еще. Со слов мужа, просила спиртное на улице, при отказе скандалила, могла ударить. Последние два года стала пить менее крепкие напитки, крепленые настойки. Запои почти по месяцу. Прекращала пить тогда, когда уже просто не в состоянии была выпить. Дома ничего не делает, не готовит, не убирает. Перед первой госпитализацией пила подряд несколько недель и за 4 дня (это август 1996 г.) до стационирования стала слышать голоса жильцов из соседней квартиры, особенно громко в кухне, «так как за стеной кухни располагалась соседняя квартира». Если уходила в комнату, голоса становились тише. Голоса слышались и днем, и ночью, не могла из-за них спать. Голоса комментировали все ее действия, знали все, что происходит у нее в квартире, им были известны все ее мысли. Стоило ей о чем-то подумать, как голоса тут же это повторяли. Голоса угрожали, что сожгут ее, не оставят в покое, все равно изведут. Слышала как женский голос говорил мужскому: «А ты пошамань». Голоса переговаривались между собой, смеялись, оскорбляли ее. Считала, что извести хотят из-за квартиры: ее не станет, а «мужу пристроят какую-нибудь, заставят прописать в квартиру». Когда стала слышать голоса не только в своей квартире, но и на улице, в доме сына, начала ходить в церковь. Говорила о голосах мужу и сыну, считала, что они тоже слышат, но просто не соглашаются. Испытывала чувство страха, тревоги. Выходя на улицу, брала с собой нож. В ПБ № 3 впервые стационирована по путевке дежурного психиатра. При поступлении была правильно ориентирована, напряжена, тревожна, насторожена, охвачена своими переживаниями. Говорила, что слышит голоса соседей, которые стоят под окнами, ругают, оскорбляют ее. При попытке разубедить становилась раздраженной, гневливой. На фоне дезинтоксикационной терапии и инъекций галоперидола уже на 2-й день пребывания в отделении голоса отрицала. Была спокойна, упорядочена, приветлива с медперсоналом, избирательно общалась с больными. Дважды была в домашнем отпуске, возвращалась вовремя, наличие голосов дома отрицала. Была выписана под динамическое наблюдение диспансера с рекомендацией принимать поддерживающую терапию. От антиалкогольной терапии категорически отказалась. Говорила, что все поняла, справится сама и больше пить не будет. После выписки сразу же возобновила алкоголизацию и примерно через 2 нед. на фоне алкоголизации начала вновь слышать голоса комментирующего, оскорбляющего и угрожающего характера. Считала, что соседям известно, что делается в ее семье, в ее квартире, известны ее мысли. Обращалась в отделение милиции с просьбой оградить ее от соседей, так как те угрожают расправой с целью завладеть квартирой. За сутки до повторного поступления в ПБ № 3 в январе 1997 г. слышала, как женский голос говорил мужскому: «Смотри, у нее бели», после чего действительно почувствовала тепло внизу живота, казалось, что что-то течет по ногам. Обратилась к дежурному гинекологу приемного отделения ГБ № 33. Патологии не обнаружено. На следующий день сама обратилась в ПБ № 3 с просьбой о лечении и была по состоянию стационирована. При поступлении правильно ориентирована, тревожна, эмоционально рассказывает о голосах, преследующих ее. При попытке разубедить раздражается, замыкается — «мне никто не верит». На фоне лечения уже на 2-й день голоса исчезли. В отделении была спокойна, ничем не интересовалась, тягу к спиртному отрицала, тяготилась пребыванием в больнице. Говорила, что мужу тяжело одному работать (муж работает дворником). Была осмотрена клинико-экспертной комиссией, поставлен диагноз: «Алкогольный рецидивирующий галлюциноз». Через 1,5 мес. была выписана под динамическое наблюдение диспансера на поддерживающую терапию. Сразу возобновила алкоголизацию, пила ежедневно. Муж, приходя с работы, заставал ее в сильном алкогольном опьянении. Дома ничего не делала. Через неделю после выписки вновь стала говорить мужу о том, что слышит голоса. По настоянию мужа и сына обратилась к наркологу и была стационирована в ПБ № 3.

Психический статус при поступлении. Правильно ориентирована, напряжена, охвачена своими переживаниями. Говорит о голосах комментирующего, оскорбляющего, угрожающего содержания. Голоса не давали дома спать, плохо ела, ничего не могла делать, «все из рук валилось». Как-либо объяснить происхождение голосов не может — «может быть, сглазили», «что-то сделали с головным мозгом», «может быть, наколдовали». Критики к переживаниям нет. При попытке разубедить раздражается, становится гневливой, замыкается.

В отделении уже на следующий день после поступления больная наличие голосов отрицала. Считает, что в больнице голоса ее оставляют. Не связывает наличие голосов с алкоголизацией. Обижается при выяснении алкогольного анамнеза. Алкоголизацию вообще отрицает: «пью, как все, не делайте из меня пьяницу», однако при упоминании о спиртном глаза загораются, на лице появляется сдержанная улыбка, больная заметно оживляется, сглатывает слюну, кожа лица и шеи розовеет. В отделении держится в обществе больных алкогольного профиля. Настроение с оттенком благодушия, считает, что все хорошо. Ничем не интересуется, примитивна в суждениях. Круг интересов ограничен. О планах на будущее говорит: «Намерена разменять квартиру», — и не считает необходимым пройти курс противоалкогольного лечения.