Клинические разборы в психиатрической практике

Гофман Александр Генрихович

Ведущий. Подведем итог. В первую очередь нужно делать поправку на то, что это женщина, злоупотребляющая алкоголем, и поэтому слышать от нее такие же ответы, как от мужчины, да еще в присутствии многочисленной аудитории, неоправданно и делать выводы о некоторых симптомах, не учитывая это обстоятельство, не вполне правомерно. По поводу развития заболевания. Конечно, это достаточно рано начавшееся злоупотребление спиртными напитками и, как это довольно часто бывает у женщин, работающих в торговле, происходит достаточно быстрое привыкание к спиртным напиткам, поскольку есть традиция ежедневного употребления спиртного в обеденный перерыв или к вечеру. Когда в нашей клинике смотрели женщин, перенесших алкогольные психозы, оказалось, что 49 % из них — работники торговли. Эти традиции торговли пить в обеденный перерыв или к вечеру ведут к спаиванию и облегчают развитие алкоголизма. У нее это произошло очень быстро, и дальше пошло неблагоприятное, почти безремиссионное течение алкоголизма. Сейчас не имеет особого значения, когда у нее возник синдром похмелья, сама она, конечно, не может это определить. Но она уже дошла до того, что падает толерантность, то есть появился кардинальный признак третьей стадии алкоголизма. Думаю, что наличие диабета или любого другого соматического заболевания в ее возрасте вряд ли может объяснить падение толерантности, тем более что диабет у нее компенсированный. Между тем, иногда даже при наличии тяжелого соматического заболевания, например при циррозе печени, толерантность остается чрезвычайно высокой. Падение толерантности — это закономерность течения алкоголизма, это истощение каких-то ресурсов организма, видимо, на уровне нарушения нейромедиации, может быть, с расстройством каких-то эндокринных функций. Так или иначе, но она клинически пришла к тому, что начинает пьянеть от меньших доз и переходит к употреблению менее крепких спиртных напитков — это закономерность в течении заболевания. С определенного периода времени начинают возникать психотические состояния. Никому до сих пор не удавалось сказать, почему у этой личности они возникают, а у других нет. Первое предположение было сделано Бонгеффером, который считал, что алкогольный галлюциноз возникает у тех лиц, которые отличаются речевой одаренностью. Она этим не отличается, о речевой одаренности говорить не приходится, но галлюциноз все-таки возникает. Галлюциноз возникает по неизвестным для нас причинам. Статистически можно говорить, что чаще это бывает, когда имеется дополнительное органическое поражение мозга, даже не тяжелое. В группе риска — лица, у которых имеются остаточные явления органического поражения мозга, например травматического генеза. Действительно, при затяжных галлюцинозах это встречается чаще, чем при острых. При хронических галлюцинозах, безрецидивных, которые длятся годы, частота этого органического поражения такая же, как при

затяжных. Таким образом, само по себе это тоже ничего не объясняет. Это один из дополнительных факторов, но есть и группа больных, женщин и мужчин, у которых возникает галлюциноз, и никакой дополнительной «органики» нет, и ни о каком процессуальном заболевании другой природы тоже говорить не приходится. Теперь по поводу самого психоза. С точки зрения классического описания алкогольного галлюциноза у нее есть все, что положено: полностью развернутый алкогольный галлюциноз со всеми особенностями, вплоть до появления тех симптомов, которые иногда в литературе обозначаются как проявление синдрома Кандинского — Клерамбо в рамках галлюциноза. Структура этого проявления синдрома психического автоматизма тоже типично алкогольная. Ничего здесь особенного нет. Все основано на интерпретации содержания истинных обманов восприятия. Весь бред воздействия дан в содержании голосов, она ничего к этому не добавляет. И никакой расширенной бредовой интерпретации нет, хотя здесь могла бы быть. Что она слышит, то и дано. Это, по существу, и галлюцинаторный бред воздействия, и галлюцинаторный бред обвинения. Это и бред угрозы, как он называется в некоторых зарубежных публикациях, то есть это компонент тревоги. Какой аффект бывает у больных алкогольным галлюцинозом? Это или тоска, или тревога, или их сочетание. По содержанию голосов это достаточно четко можно разграничить. Страх реализуется в бреде преследования и угрозах убить, физически уничтожить, извести, а депрессивный компонент — в обвинениях. Идеи самообвинения практически никогда не возникают, это чрезвычайно редко и действительно всегда сомнительно. А вот галлюцинаторный бред обвинения — достаточно частая вещь. Что же здесь могло выпасть из классического набора? Она слышит комментарии — это типично, причем комментируются не только ее реальные поступки, но и намерения, и ее соображения, касающиеся близких людей, — все, что для нее актуально. Это очень характерные вещи, если галлюциноз развернутый. Здесь никакой атипии нет. Единственное, что выпадает, это алкогольная тематика в содержании голосов. Но ведь это сидит человек, который заявляет, что не пьет. И она не настолько снижена, чтобы не понимать, что все, что касается алкогольной тематики, здесь обнародовать нельзя. Она не настолько снижена, чтобы повторить площадную брань, которую она слышит. Когда проходит острая стадия галлюциноза, возникает затяжное течение и восстанавливается понимание того, как окружающие будут реагировать на ее ответы и что они будут об этом думать, начинается диссимуляция части симптоматики. Это показатель известной степени сохранности. Поэтому тот факт, что в данном случае это выпало, не опровергает классической картины содержания вербальных галлюцинаций, которые должны были бы у нее быть и касаться пьянства и всего, что с ним связано. Теперь по поводу оценки личностных изменений. В патопсихологическом исследовании бесспорно показано: нарушена память, нарушено внимание, уровень обобщения тот, который характерен для лиц с органическим снижением. Это выступает сразу, и есть даже некоторая тенденция к прогредиентности: внимание становится хуже и с заданиями она справляется все тяжелее. Это укладывается в картину алкогольной энцефалопатии или энцефалопатии сложного генеза. Другие вещи, которые характерны для шизофрении, не просматриваются. Я плохо себе представляю, чтобы у больного шизофренией, который галлюцинирует, патопсихологически ничего не было. Даже если считать, что алкоголь смягчает течение шизофрении… Я так не думаю. Он просто присоединяется к тем случаям шизофрении, которые и так текут мягко. Если есть резкое прогредиентное течение шизофрении, пьянство прекращается. Когда утяжеляются проявления шизофренического дефекта, многие больные вообще прекращают пить. Но даже если алкоголизм смягчает, все равно при параноидном процессе не могут выпасть идеаторные расстройства, типичные и характерные. Между тем ни в одном тесте ничего нет. Типичные ассоциации: «веселый праздник» — стандартный ответ, бутылки рисует. Помимо этого еще много всего, что характерно для больных алкоголизмом. Что обращает на себя внимание, когда перед нами «микст»? В патопсихологическом исследовании нет алкогольных ассоциаций. Пьет безумно много, а вот это выпадает. Конечно не всегда, но часто, и такая диссоциация между массивностью пьянства и отсутствием алкогольных ассоциаций поражает. Теперь оценка ее поведения и манеры держаться. Конечно, у нее нет критики. Что касается бреда, то есть одна закономерность. Если это не очень интеллектуальный человек, условно относимый к группе примитивных, то очень часто бред ограничивается только тем, что повторяется содержание галлюцинаций. Она не придумала ничего в отношении тематики «отнимут квартиру». Она сказала, что это ей сообщили голоса. «Мы подселим, мы это сделаем, мы отнимем». Таким образом, в голосах было все, что она сейчас повторяет. Даже если допустить, что она сейчас не слышит голосов, она не идет дальше. Между тем при алкогольных галлюцинозах возможно движение бредовых расстройств. Если брать хронические алкогольные галлюцинозы, то есть варианты с критикой. Так, больной слышит голоса, но есть критика или почти полная критика. Есть варианты, где это сосуществует с бредом, и есть варианты, где этот бред достигает степени парафренного, где идет усложнение, с синдромом Кандинского и т. п. Иными словами, само по себе наличие сегодня, когда нет «голосов», бредовой убежденности не опровергает диагноза алкогольного психоза и алкогольного галлюциноза. Да, для нее это до сих пор актуально, она в этом убеждена. Это остаточный бред. Почему он не может быть при достаточно длительном галлюцинировании? Таким образом, я не думаю, что можно предполагать наличие двух заболеваний. Она не очень доступна в той мере, в какой недоступен человек с алкогольным галлюцинозом, который не хочет вам рассказывать то, что явится причиной для обвинений в пьянстве и помешает выписке в течение недели. Она достаточно критична, чтобы сегодня занять ту позицию, которая ей выгодна. Второе. Я начал говорить о том, что женщины ведут себя не совсем так, как мужчины. Обо всем, что касается пьянства, женщины, страдающие алкоголизмом, говорят намного менее охотно. И это понятно. Это все-таки осуждается гораздо сильнее, чем пьянство у мужчин. Я бы не стал акцентировать степень ее снижения и примитивности. В целом это средний уровень; в торговле или на ДЕЗ-станциях работает много таких людей. Я не думаю, что она была такой уж примитивной в детстве — обычный интеллект, в пределах нормы. Конечно, сегодня она производит впечатление человека с интеллектуальной недостаточностью, но ведь это человек, много лет пивший и допившийся до энцефалопатии.

Теперь по поводу терапии. Правильно было уловлено то состояние, когда были депрессивные компоненты. Назначение ей анафранила и других антидепрессантов было оправдано, также как и назначение нейролептиков. Когда она будет выписываться, очень важно организовать дело так, чтобы она получала лечение. Предписывать ей принимать что-то внутрь бессмысленно. Почти наверняка она ничего принимать не будет, возобновит пьянство, и снова будет обострение. Единственная возможность — использовать для лечения пролонги и на длительное время необходимо лечение ноотропами. Это больная энцефалопатией. И это не только наличие поражения головного мозга, но и периферические расстройства, полиневропатия, так что надо длительное время давать ей витамины. Я не видел сегодня в ее статусе ничего, что свидетельствовало бы о сосудистой энцефалопатии. Все жалобы, которые она предъявляла, она высказывала не так, как сосудистые больные. То, что она говорила о неуверенности при ходьбе, — это нарушение функции равновесия — типичная жалоба больных алкогольной энцефалопатией. О головных болях она говорила как об эпизодических. Такие боли могут быть и у больных алкоголизмом. В висках болей нет, только в затылке. Может здесь и есть некий сосудистый компонент, но все остальное, весь характер эмоциональности типичен для определенного типа изменений личности при алкоголизме. Дело в том, что классические картины алкогольной деградации — пьяница, шутник и балагур, когда у человека бесконечно приподнятое настроение, шутовство и демонстрация полного благополучия, — это только один из вариантов. Есть очень много других вариантов, в том числе когда все развивается по органическому типу, и если вы не знаете анамнеза — перед вами сидит эксплозивный органик, у которого нет никакого алкогольного благодушия. Я думаю, что в данном случае мы видим тот вариант развития по органическому типу, который может быть при хроническом алкоголизме на соматически неполноценной почве. Доказать наличие сосудистой патологии клинически, с характерными сосудистыми жалобами, обмороками, головными болями, непереносимостью жары, с тем недержанием аффекта, который характерен только для сосудистых больных, пока не удается. Может быть, это ее будущее, если она не прекратит пить в дальнейшем.

В каком направлении все движется? Движется к формированию хронического галлюциноза. Галлюциноз формируется по-разному. Примерно у 50 % лиц, которым ставится диагноз «хронический алкогольный галлюциноз», первый же приступ становится на всю жизнь хроническим. А у других 50 % сначала наблюдаются острые затяжные галлюцинозы. Она из этой второй группы. Видимо, был один вербальный галлюциноз, судя по длительности, острый, а затем — тенденция к затяжному течению. Один из возможных вариантов, что галлюциноз станет хроническим. Но это не обязательно. На сегодняшний день диагностировать хронический алкогольный галлюциноз без убежденности в том, что она галлюцинирует непрерывно, постоянно, не стоит. Хронический алкогольный галлюциноз — это вербальный галлюциноз, непрерывно существующий в течение года. Остальные варианты — когда галлюциноз длится от трех недель — месяца до нескольких месяцев — относят к затяжному галлюцинозу. Иногда больным, у которых галлюциноз повторяется по несколько раз, ставят диагноз — рецидивирующий галлюциноз. На мой взгляд, это не очень хорошее обозначение; мы не говорим «рецидивирующий грипп», если человек несколько раз переносит гриппозную инфекцию. Не будет пить — не будет новых приступов галлюциноза, затяжных и так далее. Пока я бы ставил ей диагноз «затяжной алкогольный галлюциноз», а дальнейшее покажет, как будет развиваться болезнь. Опыт показывает, что единственной мерой профилактики является прекращение пьянства. Даже при тех галлюцинозах, которые длились годами, если человек прекращал пить в результате проведения противоалкогольной терапии, галлюциноз прекращался. Несмотря на то что она очень отрицательно относится к любым попыткам лечения, после выписки все-таки следует попытаться наладить с ней контакт и использовать те психотерапевтические возможности, которые сохраняются. Если у нее есть доверие к доктору, который ее амбулаторно наблюдает, значит, еще не все потеряно. Если существует антагонизм во взаимоотношениях, тогда прогноз неблагоприятный. Сейчас у нее третья группа инвалидности по диабету и это правомерно. Нормализация уровня сахара в крови при отсутствии инсулинотерапии — это третья группа, не больше. Однако, если действительно подтвердится, что у нее непрекращающийся вербальный галлюциноз с невозможностью адаптироваться, то перед МСЭК можно ставить вопрос о второй группе инвалидности в связи с психозом.

ВОПРОСЫ ВЕДУЩЕМУ

• Какие самые большие сроки течения хронического галлюциноза Вам встречались? — У меня были больные, которые галлюцинировали очень долго. Один из больных, который вошел в описание Ивана Васильевича Стрельчука, дядя Яша Ухов, галлюцинировал непрерывно в течение 15 лет. Он вставал утром, ему говорили какую-нибудь гадость, например: «Ты проснулся, сволочь?». А на ночь ему говорили: «Спокойной ночи». И в промежутках он все время слышал голоса. Когда я с ним познакомился, он галлюцинировал уже не менее 15 лет. Его хотели показать студентам и отправили на ЭЭГ-исследование. В темноте произошло резкое обострение галлюцинаторного наплыва. Он ругался и кричал, что это безобразие… Больных, которые галлюцинировали 5, 10, 15 лет, я видел достаточное количество. — А поведение у них галлюцинаторное? — Нет. Как раз расхождение между поведением и напором галлюцинаций — свидетельство хронификации. Когда в затяжном галлюцинозе начинает нормализовываться поведение, а голоса остаются, то есть начинается носительство голосов, это признак хронификации. Этот Ухов, например, постоянно слышал голоса, но при этом работал грузчиком и все делал дома. Конечно, такие больные иногда попадают в нелепые ситуации, но чем дальше, тем реже. Один из больных, например, услышал от голосов, что может пойти в ресторан, заказать все, что хочет, а когда подойдет официант и попросит заплатить, ему надо сказать: «Шесть». Он все это проделал. Но когда он произнес: «Шесть», официант сказал: «Что шесть? Я тебе сейчас дам шесть, плати деньги». Тогда он понял, что голоса его опять обманули и посмеялись над ним. Критики к голосам нет, может быть, лишь полукритика. На вопрос, откуда голоса, больные часто отвечают: «А откуда я знаю?». Есть такие больные, которые на все ваши доводы говорят: «Но я же слышу». Мотивы преследования обычно очень примитивны: поживиться имуществом, поживиться жилплощадью; еще один мотив — отомстить. Отомстить за то, что не отдал долг или еще за что-нибудь. Усложнение бывает редко. Во время некоторых острых галлюцинозов может появиться шпионская организация, которая вербует, хочет сделать шпионом. Это вполне возможно, но бывает редко. Обычно все ограничивается квартирой. По существу это галлюцинаторный бред малого размаха. Бред малого размаха, или «кастрюльный бред», бывает и при шизофрении, но здесь это наиболее типично. Несмотря на массивный наплыв галлюцинаций,

все ограничивается каким-то одним сюжетом, который даже не развивается. Ведь у нее это уже третий приступ. Можно было бы что-то придумать, но нет. Возможно возникновение объясняющего бреда, как немцы говорили — она слышит голоса, и это надо как-то объяснить, и тогда в ход идут такие объяснения: «А у них аппараты, а вот есть зеркала…». Потом начинает использоваться тематика телепередач, «третий глаз», телепатия. Была бы немножко более знающим человеком, она бы нам сообщила, что это телепатическая возможность передачи мыслей… Отсутствие критики, то есть резидуальный бред может держаться еще 10 лет. Конечно, если голосов не будет, это постепенно дезактуализируется и поведение упорядочится.

• Феноменологически носительство голосов у больного шизофренией и при алкогольном психозе близки? — Они, конечно, отличаются. При шизофрении гораздо более заметна тенденция к утрате экстрапроекции и превращению истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации. Но есть группа больных шизофренией, которые пьянствуют. И там правомерно ставить вопрос о том, что галлюциноз у них алкогольный, несмотря на то, что они больны шизофренией. То есть вы видите там характерные изменения личности, вы видите фиксацию идеаторных расстройств по данным патопсихологического исследования, а структура вербального галлюциноза, как у алкоголика. Но это массивно, много лет пьющие больные шизофренией. У них истинные обманы восприятия, но это, конечно, необычные люди. Это видно сразу во время беседы. Если с этой женщиной перейти в другой кабинет и начать с ней беседовать в отсутствии аудитории, ее эмоциональность раскроется совсем по-другому. Она и здесь во время беседы начала очень адекватно улыбаться, как только тематика беседы резко отходила от психоза. Для больного шизофренией это не характерно. Я думаю, что на фоне малопрогредиентного шизофренического процесса может возникнуть что угодно: белая горячка, острый алкогольный галлюциноз, который может стать протрагированным. Среди больных, которых описывал Иван Васильевич Стрельчук, несколько человек страдали шизофренией, но сама структура вербального галлюциноза была такова, что можно было диагностировать хронический истинный галлюциноз.

• Могут ли при хроническом галлюцинозе голоса вообще прекратиться? — Нет, если бы это было так, он не был бы хроническим. Многие больные прекращают пить, например, в связи с возрастом, а вербальный галлюциноз остается. Но с годами при длительном воздержании от алкоголя может происходить редукция симптоматики, которая идет по разным линиям. Один из вариантов — голоса начинают слышаться тише, начинает меняться их тематика, недоброжелательные голоса начинают чередоваться с другими. Может вообще исчезнуть недоброжелательная тематика. Больной вместо брани, обвинений и т. д. начинает слышать лекции, в которых ему рассказывают очень много интересного, поучительного, и это может быть и не на бытовую тему. Возможна редукция до такой степени, что голоса начинают появляться только в определенных ситуациях. Или усиливаться в определенных ситуациях. В некоторых случаях, когда прекращали пить, вообще наступало прекращение галлюцинирования, но обычно вербальный галлюциноз тянется до конца жизни, даже если пьянство прекратилось.

• Возможны ли истинные «микстовые» состояния? Сейчас здесь в отделении находится интересный больной. Он выпивал, и у него на выходе из запоя появились голоса, которые через несколько дней самостоятельно прошли. Он говорит, что это были «глюки». Затем такое не повторялось, а через пару лет возникли голоса, которые он отделяет от тех первых. Он говорит: «это совсем не то», хотя эти голоса тоже сначала доносились из окружающего пространства, а потом очутились внутри головы, и еще позже к этому присоединилось воздействие. Может ли быть, чтобы у одного больного сначала возникли голоса алкогольного происхождения, а потом шизофренические? — Это бывает довольно часто, причем больные шизофренией прекрасно дифференцируют те и другие галлюцинации. И они вам всегда скажут: «Вот это от пьянства». Обычно это зрительные обманы. «А вот это — преследуют». Различие идет не по формальному признаку: одни видятся, а другие слышатся, одни громче, а другие тише. Есть некая связь одних голосов с бредом, а других нет. Когда больной говорит, что на определенном этапе были «глюки», это, если предположить, что он тогда был болен шизофренией, хорошее описание экзогенного происхождения части обманов восприятия. А другая часть голосов, о которых он говорит — «вот это истинные» — эндогенного происхождения. И они даже не обязательно должны быть псевдогаллюцинаторными, но больные очень хорошо их дифференцируют по каким-то особым качествам, которые трудно сформулировать. Иногда по содержанию, тематике, а иногда нам это совершенно непонятно. Здесь какая-то особая тесная связь с бредом.

• Поражает иногда, что острые галлюцинозы характеризует массивность, агрессивность, неотступность, громкость голосов… А некоторые больные в течение нескольких месяцев внешне сохраняют упорядоченное поведение. Какая-то диссоциация между содержанием галлюцинации и поведением. — Во всех случаях, когда возникает острый галлюциноз, упорядоченное поведение должно настораживать в отношении наличия эндогенного процесса. Этот симптом один из кардинальных. Потому что, если у человека, не страдающего шизофренией, впервые в жизни возникают голоса, его поведение абсолютно адекватно содержанию голосов. Если ему кричат, что его хотят убить, он предпринимает адекватные действия: он баррикадирует комнату, вызывает милицию или спасается бегством. Три основные формы поведения. Если этого не происходит, то это, как у больного шизофренией, который лежит и спокойно смотрит вокруг. Его спрашивают: «Что Вы смотрите?», он говорит: «Да вот, тигры летают». Такая оценка окружающего. При алкогольном психозе так не бывает. Здесь поведение и эмоциональность абсолютно адекватны, и у тех, кто не знаком с психиатрией, полная уверенность в том, что действительно идет преследование или хотят убить. Милиция при таких обращениях часто начинает расследование. А вот после острого периода, если больного не госпитализировали, а психоз затяжной, начинается расхождение. Больной продолжает слышать голоса, начинается этап носительства, а аффект исчезает. Но нужно, чтобы прошло несколько месяцев. Как только психоз затягивается, появляется расхождение между носительством голосов и поведением. Это признак хронификации. Яркие аффекты исчезают, и поведение приобретает некоторые стереотипные черты.

3. Всегда ли критическое отношение к психозу определяет нозологическую принадлежность?

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик С. В. Ханукова

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной А., 1953 года рождения. Поступил в нашу больницу впервые 25 февраля 2003 г.

Анамнез. Отца своего не знает, и никаких сведений о нем нет. Мать добрая, спокойная, заботливая. Старшая сестра здорова, проживает с семьей в Одессе. Отношения с ней больной не поддерживает. Родился в Биробиджане. Раннее развитие без особенностей. Посещал детские дошкольные учреждения. В школу пошел с 6 лет. Учился хорошо. Особенно легко давались точные науки. На каникулах прочитывал все учебники вперед и в течение следующего учебного года не тратил много времени на учебу. Посещал спортивные секции по настольному теннису и беговым лыжам. Принимал участие в соревнованиях. Рос активным, общительным, но близких друзей не имел. В 14 лет появились юношеские угри. Стеснялся своей внешности, поэтому избегал контакта с девушками, однако были единичные половые связи с женщинами. Примерно в этом возрасте в компании взрослых впервые попробовал самогон. Сразу же опьянел и уснул. В дальнейшем со сверстниками были эпизодические употребления алкоголя. В 16 лет закончил школу. Поступил в Тюменский институт радиоэлектроники и систематизированного управления. Учился с интересом. В начале 3-го курса заболел дизентерией. Болел тяжело, длительно. Был вынужден взять академический отпуск. Через год восстановился. Рассказывает, что в это время познакомился со студентом ЦТИ, который «заразил» его Москвой. Решил, что его жизнь должна быть связана с Москвой. Хотел учиться в Москве, пойти служить в армию, вступить в партию. Он забрал документы из института, пришел в военкомат. Отслужил срок полностью в войсках связи. Служба давалась легко. В партию ему вступить не удалось. Потому что был правдолюб, критиковал начальство, был трижды на гауптвахте. Полгода отработал мастером на телефонной станции. Затем приехал в Москву. Одновременно подавал заявления в несколько вузов: МИФИ, ЦТИ. Поступил в Московский институт управления. Учился очень легко. Говорит, что за 6 лет в институте сдал 50 экзаменов, 6 из них сдал досрочно, причем все на «отлично». Но красный диплом не получил, потому что был конфликт с какой-то кафедрой, и он получил «тройку». Остальные были «пятерки». Во время учебы подрабатывал в разных организациях по специальности. Легко знакомился с женщинами, вступал с ними в интимные отношения. Но жениться не собирался. Встречался с каждой девушкой не больше трех раз, чтобы «не вкладывать в них свой труд» и не тратить время на ухаживания. В 1981 г. женился фиктивно, чтобы получить московскую прописку. Через 3 года оформил развод. В 1982 г. закончил институт по специальности «инженер-экономист по организации управления автомобильным транспортом». Был распределен в Минюст старшим экономистом с хорошим окладом. Но работа в Минюсте ему не понравилась, потому что там не было достаточной оснащенности компьютерами, которыми он очень увлекался. Устроился программистом в Научно-технический центр информации. Через 3 года перешел работать в Вычислительный центр Мосгортранса. Там познакомился со своей будущей женой, аспиранткой, моложе его на 4 года. Помогал обрабатывать ей научные данные и даже написал одну главу ее диссертации. Жениться не собирался, даже специально ссорился с ней, но «она его окрутила», и он женился. Тогда ему было 33 года. Со слов жены, в то время был спокойным, скромным, интеллигентным. Алкоголь употреблял редко, в гостях, всегда знал свою норму. В 1987 г. у них родился сын, а в 1992 г. родилась дочь. В отношениях с детьми всегда был сдержан, особой привязанности к ним не было. Затем работал на Мосжиркомбинате. Там всегда был доступ к спирту. Два раза в неделю вместе с сослуживцами выпивал во время работы. У него всегда была «норма» — 200 г спирта. Абстинентного синдрома якобы не было. Выходил на пробежку, и все проходило. Со слов жены, стал злоупотреблять алкоголем с 1992–1993 гг. Тогда появились запои. Уходил из дома, не ночевал, стал хуже помогать в воспитании детей, приводил домой малознакомых людей и распивал с ними спиртные напитки. Сам отмечает, что тогда появились нарушения памяти, стал вспыльчивым, раздражительным. Начал часто менять места работы в различных коммерческих фирмах по договору. Как специалиста его везде ценили, а если выгоняли, то только в связи с пьянством. В декабре 1997 г. в состоянии алкогольного опьянения ударил жену. Она заявила в милицию. Было заведено уголовное дело по ст. 116 «Нанесение легких телесных повреждений» и по ст. 119 «Угроза убийства». На заседание суда больной не явился, так как был пьян. Его арестовали и поместили в тюрьму «Матросская тишина». Там он находился 4 мес. Был освобожден из зала суда по амнистии. В заключении обследовался врачом, и был обнаружен сифилис. Был пролечен и больше никогда не обращался к врачу по этому поводу. В тюрьме боялся за свою жизнь, старался быть сдержанным. После освобождения жена подала на развод. Развелись, но продолжали жить в одной квартире вместе с детьми. Говорил: «У меня 99 % совместимости со всеми, а жена попала в 1 % несовместимости». Якобы никогда жену не бил, «била она, а он просто держал ее руки». В 1999 г. в состоянии алкогольного опьянения был возбужден, злобен, угрожал жене, бегал за ней по квартире с топориком. Соседи вызвали милицию. Больной был осужден на год по ст. 119. Находился тогда в изоляторе пересылочной тюрьмы. Провел весь срок там. Работал в хозбригаде. Помогал делать диплом начальнику охранного отделения. Относились к нему хорошо, дали кабинет с телевизором. Через 7,5 мес. был опять освобожден по амнистии. Продолжал жить с женой. Из-за судимости и пьянства не смог устроиться на хорошую работу. В августе 2002 г. жена купила ему комнату в пятикомнатной коммунальной квартире и отселила его полгода назад. С соседями отношения неплохие. С одним соседом вместе выпивали. Последние 2 года официально нигде не работает, были случайные заработки. Кроме того, налаживал компьютеры в опорных пунктах милиции как программист. Питался плохо, постоянно пил. В алкогольном анамнезе много противоречивых сведений. Сам отмечает, что в последнее время у него снизилась память. Выпивал, как правило, в компаниях — до забытья. Дома «знал свою норму» — 400–500 г водки. Потом два дня вылеживался, но якобы никогда не опохмелялся. На фоне обрыва последнего запоя нарушился сон, появились тревога, страх. По сведениям больного 23 февраля в 4 часа утра, когда был трезвым, в квартире начала двигаться мебель, слышались выстрелы из пистолета, на дверном косяке появлялись вздутия от выстрелов, на стенах появлялись экраны, видел свое изображение на этих экранах. Затем из устройства, которое якобы было вмонтировано у него в животе, стал слышать какой-то объемный звук, голоса соседей, переговоры сотрудников спецслужб, которые «внедрили» этот аппарат. Они говорили, что его нужно уничтожить. Было настолько страшно, что он говорил: «Приходите лучше прямо сейчас, стреляйте в меня, только бы мне не мучиться». В отчаянии обратился в отделение милиции. Милиционеры над ним посмеялись, и он вернулся домой. Галлюцинации продолжались, и вечером он еще раз пришел в милицию. Его поместили в камеру, якобы специально оборудованную под вербовку и провокацию. На него «давили из двух каналов»: один исходил из специально встроенной решетки, а другой из него самого. Ему «говорили», что он покойник, что он должен умереть. Утром его отпустили домой. Дома все это продолжалось. Он стал звонить бывшей жене и говорить: «Приходи, меня зомбируют». Жена не пришла. В комнате появились голографические изображения мужчины и женщины. В ужасе в одних трусах и тапочках опять прибежал в отделение милиции, где вызвали дежурного психиатра, и его привезли в нашу больницу.

Приложение к анамнезу: описание больным событий в течение двух дней перед стационированием (приводится без редактирования).

ПЛАН

«Началось все примерно 23 января. Я говорю это из диалога „Профи“. Они мне установили „жучок“ — „Enine“ и наблюдали мою ежедневную жизнь, по их словам, изучали меня, правда неизвестно для чего! (Для того чтобы довести до психоза, и я бы выбросился в окно с пятого этажа).

Их план начал работать в 4.00–23 февраля 2003 г.