Клинические разборы в психиатрической практике

Гофман Александр Генрихович

Терапевт. Сахарный диабет, 2-й тип.

Общий анализ крови: без патологии, сахар крови — 9,3. После лечения диабета сахар крови — 6,7, билирубин — 7,8.

Рентгеноскопия: без патологии.

ЭЭГ. Умеренные диффузные изменения электрической активности, обусловленные дисфункцией диэнцефальных образований.

Офтальмолог. Диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие. Артерии сетчатки сужены, извиты. Вены широкие, стенки сосудов уплотнены, склерозированы. Заключение: ангиосклероз сетчатки.

Невропатолог. Энцефалопатия сложного генеза (интоксикация плюс сосудистая), полиневропатия нижних конечностей.

Психолог О. А. Горюнова. В результате обследования обнаружены выраженные нарушения внимания, некоторое снижение в интеллектуально-мнестической сфере по органическому типу, «сосудистая» графика у ригидной личности с внутренней напряженностью, эмоциональной лабильностью, снижением критичности, трудностями волевого контроля.

Больную смотрели в январе во время второй госпитализации. Больная несколько напряжена, эмоционально лабильна. Рассказывая о событиях предшествующей госпитализации, очень быстро эмоционально вовлекается в рассказ, нарастают агрессивные тенденции. При усвоении инструкции возникают затруднения, требующие дополнительных объяснений психолога. Темп деятельности замедлен. Показатели непосредственного запоминания снижены, а отсроченное воспроизведение в пределах нормы. Ассоциативный процесс характеризуется трудностями

опосредования, конкретностью, примитивностью и некоторой вычурностью ассоциаций. Неадекватные связи отсутствуют. Опора на мимику в изображениях (в пиктограмме) свидетельствует о паранойяльных тенденциях. Выявляются выраженные нарушения внимания в виде снижения устойчивости концентрации, некоторого снижения объема. Мышление характеризуется снижением уровня обобщений, тугоподвижностью мыслительных процессов, чертами обстоятельности. В классификации предметов больная выделяет 21 группу, которые образованы по конкретным признакам: моряк к кораблю, градусник к доктору. Этап сверхобобщения ей не доступен. Графика больной указывает на наличие выраженной сосудистой патологии. Данные проективных методик свидетельствуют об эмоциональной лабильности, трудностях волевого контроля, импульсивности, снижении критичности и агрессивных тенденциях, которые носят преимущественно защитный характер. Отмечаются также черты личностной незрелости и негативизм в сочетании с ригидностью аффекта, паранойяльными тенденциями, трудностями в сфере контактов. В проективных методиках ярко актуализируется алкогольная тематика.

При осмотре в динамике 4 апреля 1997 г. отмечаются мнестическое снижение и более выраженные по сравнению с первым исследованием нарушения внимания. В эмоционально-личностной сфере обнаружено обострение черт психопатизации: больная стала более эмоционально лабильна, импульсивна, более выраженными стали трудности волевого контроля и агрессивные тенденции защитного характера.

Ведущий. — В пиктограмме она может рисовать, опосредовать? — Да, она способна к опосредованию. Например, на «веселый праздник» она рисует, как люди веселятся, пьют, стол, бутылки; «богатство» — куча денег.

Вопросы врачу-докладчику

— Когда ее последний раз смотрел невропатолог? Сохраняются ли явления полиневропатии? — Последний раз это было 8 апреля 1997 года. Зрачки широкие, ровные, реакция на свет сохранена, сглажена правая носогубная складка. Девиация языка влево. Сухожильные рефлексы с рук живые, S&t;D, с ног отсутствуют, гипостезия в дистальных отделах ног. Пальцевую пробу выполняет с легкой интенцией. Диагноз: «Энцефалопатия сложного генеза (интоксикация плюс сосудистая), невропатия нижних конечностей».

Ведущий. — Что она получала в последнее время? — Общеукрепляющие препараты — витамины, пирацетам. При поступлении мы вводили галоперидола деканоат раз в неделю 50 мг, никотиновую кислоту, церебролизин. — Алкогольный анамнез Вы собрали? — Четко это проследить нельзя, так как муж также алкоголизируется, а сын с ними не живет. Сама она отмечает, что вот уже 4 года может выпить меньше, чем раньше. Злоупотребление алкоголем отрицает. Со слов родственников известно, что она пьет столько, сколько сможет.

БЕСЕДА С БОЛЬНОЙ

— Садитесь, пожалуйста. Вы не первый раз здесь? — Третий. — Что было главным поводом вашего поступления сюда каждый раз? — Голоса слышала. — А за какое время до поступления начинались голоса? — С утра до вечера. — Это Вы их слышали с утра до вечера, а сколько дней до того, как Вы сюда попадали, Вы слышали голоса? Вот в первый раз, сколько дней? — Я думаю, неделю. — Не больше? — Нет. — А второй раз тоже неделю? — Нет, дольше. — А сколько? — Я сейчас не помню уже. — А в этот раз сколько слышали, прежде чем решили, что надо лечь полечиться? — Недели две. — А дома Вы делали какие-то попытки лечиться? Принимали лекарства? — Ничего не пила. — Почему тогда решили, что нужно обязательно в больницу? — Потому что я замучилась. — Последнее время Вы слышали голоса с утра до вечера, без перерыва? — Они как будто следили за мной, все видели. — Вы об этом судите по тому, что они говорили? — Да. — Какое количество голосов? Много? — Там семья живет… — Сколько голосов Вы слышали? Три, четыре, пять? — Они разговаривали между собой, и я слышала. — Сколько человек разговаривали? — Трое. — Среди них был хоть один голос, который Вас защищал? — Нет, все ругали. — Хоть один, который к Вам получше относился, был? — Нет, все враги. — Все враждебные? — Да. — Они, в основном, ругали Вас? — Да, ругали. Они говорят: «Скоро ты сдохнешь». — Это не ругань, это предсказание. А какими словами они Вас называли? — По-всякому. «Тварью» называли. — А еще что говорили? «Воровка» говорили? — Нет. — Пьяница? — Нет, нет. — Что же? Матерщина? — Неудобно сказать. — Даже неудобно сказать? Неудобно повторить то, что говорили? А Вы им про себя мысленно или вслух отвечали? — Я вслух прямо говорила. — У Вас такое впечатление, что они слышали то, что Вы им говорили? — Слышали, конечно. — Почему? Вы скажете им что-то вслух, и меняется содержание их высказываний? — Они немножко затихают. — А по характеру того, что они говорили, Вы понимали, что до них дошло то, что Вы сказали? — Конечно, да. Говорили: «Она все слышит». — Что же они знали о Вас? Они знали, что Вы, например, сидите или встаете? — Они все знали. Я открыла холодильник, а они говорят: «Во. Холодильник-то пустой». Что кушаем, все они видят. — И все комментировали? — Да. — Например, Вы начинаете есть… Как они комментируют? — «Гришке, смотри, сколько мало положила. А себе больше». Вот такие слова. Даже видели, что руки делают. — Одним словом, они все знали. — Даже мысли читали. — А что значит «читали мысли»? — Я подумаю что-нибудь, а они говорят. — Например? Что Вы думали, а они комментировали? Например, Вы думаете о том, что Вам сейчас надо выйти в коридор… — Ну, это мелочь. — А что тогда? — Я за сына переживаю, а они говорят: «Всех переведем». — Значит, достаточно было о чем-то подумать, как тут же следовали комментарии. А если Вы читали газету, они это знали? — Нет, я не читаю газет. — А что-нибудь читали? — Нет, я телевизор смотрю. — Вот Вы смотрите телевизор, а они тоже комментируют? — Я в большой комнате смотрю, там не слышно. — В какой комнате лучше всего слышно было? — На кухне. — Бывало так, что они Вам какие-то предсказания делали? Допустим, что с Вами должно произойти в ближайшие несколько минут то-то и то-то. И это действительно происходило. — Ко мне сын ехал в автобусе, и я слышу голос: «Мишка, выходи, Мишка, выходи, сейчас будет авария». А ничего не случилось. — А так, чтобы предсказали, и действительно получилось? Такого ни разу не было? — Нет, этого не было. — Бывало так, что Вы едете куда-то или идете, и голоса слышатся только в шуме постороннем? — Я ходила сдавать бутылки, а они говорят: «Смотри, какие у нее перчатки». А я взяла такие штопанные. — А если дома из крана капает вода, как они на это реагируют? — Никак. — Бывает, что голоса слышатся в шуме капающей воды? — Нет. — Я так понял, что если есть какой-то внешний шум, например на улице, то голоса слышатся тише, а если тишина, то они слышатся лучше. — На улице не всегда, они слышатся лучше за стенкой. — Все за стенкой или иногда и на другом расстоянии? — Нет, за стенкой. —

А Вы когда-нибудь пытались пойти и выяснить, кто это за стенкой говорит? — Нет, я не ходила. — Почему? — Побоялась. — Почему побоялись? Они Вам угрожали расправой? — Они там шаманят. — А что значит «шаманят»? Что они делают? — Не знаю, у нас в подъезде говорят: «Они шаманят». — А само шаманство как делается? — Я не знаю, там у них что-то есть для этого, не знаю что. — Какой-то инструмент для шаманства? — Да. — А Вы верите в колдовство, шаманство? — Не знаю. — Поэтому лучше с ними не связываться? — И не ходить. До этого все нормально было. — Скажите, а какой смысл вот так Вам угрожать? Изводить? Зачем это? — Мне кажется, квартиру хотят отобрать. — У кого? — У нас. — А как можно отобрать? Вы слышите голоса, но как можно отобрать квартиру? — Они хотят, чтобы я совсем свихнулась. — Но у больных людей отобрать квартиру невозможно. — А муж останется один, и к нему кто-нибудь подселится, и все. — А как можно подселиться, если он не разрешит? — Он мягкотелый. — И таким способом отберут квартиру? — Да. — А зачем им надо отбирать квартиру? У них что, своей площади нет? — Я не знаю, они старались. А до этого ничего не было. — Они сами не говорили, зачем они все это делают? — Я слышала, что они квартиру хотят расселять. — Как Вы сами относитесь к этим голосам? Это что такое? Они навели порчу и что-то с Вами сделали? Или это болезнь все-таки? — Нет, я не болею. — Вы не больны? А почему Вы поступаете в больницу, Вас начинают лечить, и голоса пропадают? — Я не знаю, они просто знают, что я в больнице буду. — Они знают, что Вы в больнице, и прекращают говорить? А лекарства, которые Вы получаете, как Вы это рассматриваете? — Ну, я получаю лекарства… — В порядке дисциплины? — Нет, прописывают успокоительные. — А что еще голоса делали, помимо того, что говорили? Они вызывали у Вас какие-нибудь ощущения? — Они угрожали мне. — Чем? — Они говорили: «Мы ее сожжем». — А Вы при этом жжение чувствовали? — Нет. — Могли они так делать, чтобы у Вас что-нибудь при этом дергалось, кололо или болело? — Нет. — Сейчас Вы находитесь в больнице. Как сейчас с голосами? — Нет, сейчас нет. — Сколько времени уже нет? — Как я пришла сюда. — А какого числа Вы сюда пришли? — Не помню. В субботу. — Сколько времени Вам нужно было, чтобы прийти в себя? — Я уже здесь полторы недели нахожусь. — В первые дни слышали голоса? — Нет, здесь ничего не слышала. — Как переступили порог больницы, все исчезло? И так было каждый раз? — Нет, второй раз, когда я сюда поступила, слышались за окном один день. — Когда Вы поступаете в больницу, Вы бываете подозрительны, недоверчивы? — Нет, я сама пришла во второй раз. — Здесь в отделении лежит много людей, которых Вы не знаете. Как они к Вам относятся? — Нормально. — Как Ваше физическое состояние? — Ничего. — А раньше ведь диабет был? — Да, третью группу дали. — И какие самые высокие цифры сахара в крови были? Вы знаете? — 11 было самое высокое. — Спасибо, можете идти.

Врач-докладчик. В статусе больной отмечаются отсутствие критики к заболеванию, перенесенному галлюцинозу, благодушие. Течение заболевания прогредиентное. Хронический алкоголизм начался рано, в 16 лет, и в дальнейшем принял безремиссионное злокачественное течение. Последние четыре года отмечается снижение толерантности, трудовая дезадаптация, социальное снижение. Галлюциноз возникает каждый раз после сильной алкоголизации на фоне алкогольно-абстинентного синдрома. Это истинные вербальные галлюцинации с проекцией извне, осуждающего содержания. Галлюцинаторные переживания носят бредовой характер. Очерченных аффективных приступов не прослеживается. Бредообразование имеет в основном бытовой конкретный уровень. Предположительный диагноз: «Хронический алкогольный галлюциноз, хронический алкоголизм, третья стадия».

ОБСУЖДЕНИЕ

М. Е. Бурно. Думаю о гретеровской форме шизофрении. Что настораживает меня в этом отношении? Почему не алкогольный галлюциноз? В беседе с Александром Генриховичем сразу выясняется, что ни один голос не защищает, все только ругают, ругают зловеще и притом не только ругают, а преследуют агрессивно: хотят отнять квартиру, комментируют, изводят с утра до вечера. И все это без всякого алкогольного аромата, который обычно чувствуется в алкогольном галлюцинозе, вообще в алкогольном психозе, особенно потом, когда галлюцинации прошли. Голоса могут идти при алкогольном галлюцинозе даже от самого Бога. Так, Крепелин описывает больного, который слышит голос Бога: «Ты такой симпатичный, я бы взял тебя в рай, но ты ведь так много пьешь, если бы ты пил хоть немного поменьше…» Здесь мы чувствуем этот алкогольный аромат, благодушие. А у данной больной никаких диалогов нет (одни ругают, другие защищают), и никто не говорит ни слова о пьянстве, никто не ругает ее за то, что пьет. Она видится малодоступной, настороженной. Я не могу отметить каких-то алкогольных изменений личности при таком длительном алкогольном анамнезе. Видимо, такова личностная почва, что алкоголизация не может слепить из нее алкогольные изменения личности — алкогольное благодушие, типичное алкогольное снижение уровня личности. Она, конечно, примитивна, и ее примитивность, ее врожденная примитивность, привносит свои особенности в клиническую картину. Мы видим, что она в беседе насторожена, она отрицает то, что говорила раньше, вот, о белях. Может быть, о белях она как женщина не хочет здесь говорить. Но если раньше она рассказывала, что муж и сын тоже слышали эти голоса, но не сознавались, теперь она при повторном опросе отрицает, что эти голоса еще кто-нибудь мог слышать, но голоса не казались, а были, и эти голоса снова будут, когда она выйдет из больницы. И если сейчас голосов нет, то есть достаточно яркий бред — бред преследования. Нельзя сказать, что ее психотика совсем сошла. Бред примитивный, примитивного зловещего содержания, без всякой критики. Нет оснований думать о какой-то серьезной органической симптоматике, психоорганическом синдроме. Ни по заключению психолога, ни в клинической беседе не видно никаких явных признаков психоорганического синдрома. Примитивность — да, но и все. Она говорит, что раньше она пила. Говорит об этом без всякого характерного алкогольного оживления. Оживление выглядит как-то монотонно-напряженно. Она говорит, что жизнь ее была тяжела, и складывается впечатление — при всей напряженности ее, замкнутости, малодоступности — впечатление разлаженности, «деревянности». Я думаю здесь о гретеровской форме шизофрении, то есть о смешении алкоголизма и шизофрении на примитивной почве. Я понимаю, мне трудно об этом говорить, так как выступали психологи с подробными заключениями, и ничего шизофренического в этих заключениях не было. Я думаю, что так бывает, когда есть примитивность. Мне трудно думать о пациентке иначе.

А. Ю. Магалиф. Я хочу сказать о некоторых особенностях галлюциноза. Галлюциноз рецидивирующий, но в промежутках между рецидивами никакой критики к «голосам» нет совершенно. Она убеждена в том, что они реально существуют. Интересна бредовая фабула, которая звучит даже сейчас: ее якобы хотят изгнать из квартиры, а все остальное — средство достижения этой цели. Таким образом, бредовая фабула не выводится из содержания голосов, то есть это не галлюцинаторный бред, а это интерпретация тех необычных явлений, которые с ней якобы происходят. Сам галлюциноз отличается неотступностью, охваченностью, постоянством: дома, в поезде, на улице — везде. Обычно алкогольный галлюциноз ограничивается все-таки каким-то конкретным помещением. Она сама говорит, что в комнате он меньше, а на кухне больше. Но вот то, что это и на улице, и в поезде — это, по-моему, является особенностью данного случая. Что касается ее оценки алкоголизации, злоупотребления алкоголем, то она такая же, как у деградированных алкоголиков: полностью скрывает то, что она пьет, или значительно преуменьшает. 2–3 раза в неделю она выпивает аперитив или что-то в этом роде, хотя объективные данные говорят о том, что она по месяцу вообще «не просыхает». Кроме того, есть снижение толерантности, говорящее уже о развитии третьей стадии алкоголизма. Не наличие психоза говорит о третьей стадии, а именно снижение толерантности.