Клинические разборы в психиатрической практике

Гофман Александр Генрихович

Ведущий. — Это сниженный органик, алкоголик? — По психологическому исследованию, да. Все объективные данные только за «органику». — Интересно, что в пиктограммах нет алкогольной темы. Он ее диссимулирует? — Мне кажется, что для него сейчас это не важно. Хотя в классификации, очень характерной для алкоголизирующихся больных, он собирает группу: бутылка-стакан. При вопросе: «Что это такое?», он корригируется и относит это к посуде.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

— Здравствуйте! Проходите, пожалуйста. Вы не стесняетесь аудитории? — Нет, абсолютно. Они мне незнакомы. Знакомых я бы стеснялся. — А почему стеснялись бы? — Есть некоторые люди, которые хорошо себя чувствуют в больших городах, а в маленьких им неудобно, потому что там их все знают, а в большом городе они могут расслабиться. — Вы подробно излагали врачу о всех Ваших бедах. Представляли себе раньше, что такое вообще возможно? — Откровенно говоря, нет. Одно дело, когда словесный канал, вроде мобильного телефона. Тогда есть двусторонняя связь, а это связано с телепатией, то есть дается не только звуковой сигнал, но плюс еще зрительный. Для меня это фантастика. — Для Вас это была полная неожиданность? — Да. — Вы испугались? — Да. Я думал, что это что-то типа шутки, что это временно. — А кто же тогда так шутит? — Специальное подразделение при МВД. Это была первая камера, камера № 1. Она оборудована. Из нее можно делать побег. — Это в милиции. А когда Вы еще были дома и появилось все это, Вы испугались? — Я испугался телефонного разговора.

Я нашел у себя дома кусок проволоки и подумал, что это какая-то антенна. Звук раздавался неизвестно откуда. — Может быть, он раздавался внутри головы? — Не знаю. — Ведь если Вы надеваете наушники и слушаете музыку, то не понятно, откуда идет звук? — Это типа наушников, только одетых изнутри, звук исходит изнутри. — Наушников нет, а ощущение такое, что звук наполняет всю комнату? — Объемный звук. — Трудно определить источник этого звука? — Кажется, что он внутри сидит. — Почему Вы решили, что он внутри? — Я когда второй раз бегал, я снял с себя одежду, совсем голый бежал в час ночи. — По улице бежали совсем голый? — Я боялся, что это устройство может быть в одежде. — Вы говорили, что голоса шли из живота? — Это я условно так говорил. — Может быть, Вы чувствовали так? — Чувствовал только внутренние уши. Живот тут ни при чем. — Голоса были разные? — Голоса они умеют подделывать разные, голоса соседей, например. — Почему подделывали, может, это соседи говорили, может быть, они были завербованы? — Может быть. — То есть Вы это допускаете? — Допускаю. Между голосами был разговор, кто из них меня убьет. — Но если надо было убить, то давно бы уже убили, зачем так долго сговариваться? — Мы договорились, что будем сотрудничать. — Каким образом Вы с ними договаривались? — Они говорят, я отвечаю. — Вы говорили так, как Вы со мной сейчас разговариваете, вслух? — Да. — И они Вам тут же отвечали? — Да. — И о чем Вы договорились? — Они сказали, что найдут мне работу, я буду зарабатывать деньги и им отстегивать. — На какую же работу Вас должны определить? — Это я не знаю. — Вы раздевались догола, бегали ночью по улице, и все равно они комментировали Ваши действия? — Они говорили: «Второй, третий, выезжайте, он побежал». Притом у меня слух стал лучше раза в три. Например, соседи — муж с женой — за двадцать метров за стеклом разговаривают, а я слышу их речь. — А могли они, например, двигать Вашими руками и ногами? — Виртуально, да. — А могли они действовать на Ваши внутренние органы? — Нет. — А по улице голым от страха бежали? — Я просто спортсмен. — Бежали в таком виде в отделение милиции? — Меня там все знают, я там обслуживаю компьютеры. Когда я добежал туда, я оделся. — Совсем голый? — Если считать, что плавки и легкая курточка — это голый, то да. — Они удивились? — Нет, они меня знают. Я им сказал: «Приедут спецслужбы, не отдавайте меня, оставьте до начальника следственного управления». Я понял, как они убивают людей. — Как? — Через час приехала машина. Они их убивают и везут в морг. Не в общий морг, а там есть морг при воинской части. — А как они убивают? — Выстрелом в спину. — Два дня все это продолжалось, было задействовано много народу. Что же они одного человека не могли убить? — В больницу потом поступил второй больной с таким же диагнозом, как у меня. Я его спрашиваю: «Кто тебя ведет?», он говорит: «Мужчина», а меня вели две женщины. Я спросил, знают ли они обо мне, он сказал: «Ты им больше не нужен, ты был первым подопытным экспонатом». — Вы допускаете возможность, что это все-таки что-то с головой? — Абсолютно нет. Я от них бегал по отделению милиции с четырех часов дня, причем в трезвом виде. — А этот человек, у которого голоса, как у Вас, он больной или здоровый? — Здоровый. — Зачем же тогда его привезли в психиатрическую больницу? — Из-за этого внутреннего голоса. — Значит, голоса у него — болезнь? — У него такие же голоса, как и у меня. — Но это болезнь? — Его зомбировали. — Но он здоровый человек, которого зомбировали спецслужбы, или психически больной? — Это просто здоровый человек зомбированный. — А с какой целью зомбировали? Почему выбрали именно Вас? — Не знаю. На меня один сосед зуб имеет. — И для этого надо было задействовать спецслужбы, проникать к Вам в комнату? — Я бы мог Вам показать, если Вы поедете, у меня в комнате шесть виртуальных экранов! — Что такое виртуальный экран? — Например, вы смотрите на соседний дом, там окно, и в этом окне вы будете видеть что-то непотребное, а на самом деле там ничего такого нет. — Там плоскостное изображение или объемное? — Если смотреть прямо, то ничего не видно, а видно, только если скосить глаза в сторону. — Этот экран может быть где угодно? — Да. — Зачем нужен этот экран? — Чтобы наблюдать за тобой со всех сторон. — Но ведь это Вы смотрите на экран, а не с экрана за Вами наблюдают? — Экран наблюдает. — Вы никак не допускаете мысль, что это все психическое заболевание? — Это исключено. — Вы ведь довольно успешно продвигались по жизни, прекрасно учились, работали, а потом Ваша жизнь как-то вдруг развалилась. — В 1998 году мне жена начала делать пакости. Я тогда работал на 10 фирмах и неплохо зарабатывал. — А что Вы там делали? — Работал с компьютерными программами. — Это были договорные работы? — Да. — Вас устраивала такая работа? — Хватало и мне, и детям, и жена не работала. — Вы по характеру человек решительный, активный, правдолюбивый? — Правдолюбивый — да, а вообще я очень «тормозной», то есть я никогда не делаю оценку чего-то сразу, я сначала долго думаю. — Вы аккуратный человек? — Очень аккуратный. — Вас раздражает, если нарушается порядок, который Вы установили? — Да. — Вас вообще трудно вывести из себя? — Трудно. — Какие у Вас раньше были отношения в коллективе? — Совершенно разные. В основном строились на трудовых отношениях. Дело в первую очередь. — Отношения были ровные или нет? — С нормальными людьми ровные. — В 80-х годах Вы работали на Жиркомбинате и даже занимали руководящую должность. Сколько людей было у Вас в подчинении? — Человек десять. — Если один из Ваших сотрудников приходил нетрезвым на работу, Вы его могли выгнать? — Нет. Если приборы работают, то все нормально, у меня к нему никаких претензий. — В то время Вы стали выпивать и дошли до больших доз? — Эта доза у меня всегда была, 400–450 г — два стакана водки. — Вы считаете, это мало? — Я считал, что это максимально для меня. — Все-таки пьянство много напортило в Вашей жизни? — Я бы не сказал. Иметь трезвую голову и программировать в 50 лет не каждый может. Самый высокий уровень смертности в США у программистов, адвокатов, юристов, врачей, потому что очень нервная работа. Если ты не будешь расслабляться, любым способом, то «крыша быстро съедет». — И Вы таким способом расслаблялись. Вы выпивали большие дозы и по несколько дней подряд? — Нет. Я выпью, немного отойду и опять работаю. — Отходить сколько надо? — День — полтора, если перебрал. Я пьяным никогда не сажусь за компьютер. — Вы были агрессивны в опьянении? — Нет, никогда. — А чего же в милицию тогда столько раз забирали? — Двадцать шесть раз. Был такой период с 1998-го по 2000 год. — Значит, что-то произошло серьезное. Двадцать шесть раз забирали в милицию нормального, трезвого человека, который работает на компьютере? — Мало того, еще 10 уголовных дел. — Почему? — Жена получила наследство. Квартира двухкомнатная, гараж, машина. Она просто решила меня отселить —

«Иди живи где угодно, потому что это все мое». — А с детьми у Вас хорошие отношения? — Хорошие. — Вы с ними встречаетесь? — У меня сейчас нет денег. Если бы были деньги, я бы пришел к ним. — Значит, во всем виновата жена, в том, что Вас забирала милиция. Вы два раза сидели в тюрьме? — После 2000 года все прекратилось. Она купила мне комнату в коммуналке, чтобы меня отселить. — Вы с удовольствием отселились? — По большому счету, нет, но только ради детей. — Значит, Вы не признаете, что много пили? — Нет. Вы где-нибудь видели, чтобы хороший программист много пил? Хороший программист пьет только в меру. — Какие вопросы у врачей?

ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ

• Когда Вы говорили об этих голосах, то несколько раз на живот показывали. Все-таки, откуда они исходили? — Голоса были из головы. Просто звук объемный, как будто идет из центра.

• Как Вы думаете, почему именно Вас выбрали для этого эксперимента? — Они начали следить за мной 23 января. Они меня все время подводили к мысли: убить Колю. Коля — сосед, он живет один. Его можно убить, переписать бумаги, и это будет их комната. Комната стоит 14 тысяч баксов. Со мной сложнее. Моя комната стоит 12 тысяч баксов. Но я владею ей напополам с сыном. Тогда им надо двоих убивать. — Сейчас Вы как-то выпутались из этой ситуации? — Нет. Я выйду отсюда и буду заниматься этими делами. — Но не известно, чем это закончится? — Известно, меня «пришьют» однозначно. — Вы так спокойно об этом говорите? — Я отсидел в двух московских изоляторах, у меня чувство страха уже исчезает. — Вы хотите узнать своих преследователей? — Придется. Мне надо найти способ как «отмазаться», потому что я не хочу выходить зомбированным. — Но Вам это интересно. Это все-таки что-то небывалое? — Не для моей колокольни, будем говорить так. Мне лишь бы «отмазаться». — А когда они стали к Вам подступать? — 23 февраля в 4 часа ночи.

• Вы во сне когда-нибудь разговаривали? — Разговаривал иногда.

• Эти голоса Вас алкоголиком обзывали? — Нет, они меня даже хвалили.

• Какие Ваши дальнейшие планы? Хотите здесь полежать или уже домой пора? — Я чуть-чуть отлежусь, может быть, у них свои проблемы появятся. — Вы в психиатрической больнице находитесь. От чего Вы, собственно, здесь лечитесь? — Я ни от чего не лечусь. — Таблетки помогают Вам? — У меня это исчезло с первого укола.

• Как Вы переносите жару и духоту? — Плохо. — Голова кружится? — Нет, просто угнетенное состояние.

• У Вас в характере есть черты злопамятства, мстительности? — У меня, нет, абсолютно. Это простая психология. Например, ты идешь по улице, навстречу идет человек, он тебя взял и стукнул. Что ты сделаешь? Я, например, в такой ситуации пройду дальше. Потому что, если он не получил отпора один раз, два раза, то третий раз он уже на такие «вилы» наткнется и без вашего участия. Но вы ему помогли в этом, потому что не ответили. — И Вы будете рады? — Естественно.

• Какие у Вас перспективы, о чем Вы мечтаете? — Я последние 5 лет мечтаю найти работу.

• Вы считаете себя счастливым человеком? — Да. Каждый человек с точки зрения политэкономии представляет из себя два «Я» — потребительную стоимость и стоимость. Если у тебя потребительная стоимость хорошая, то это уже счастье.

Ведущий. — Мы Вас еще какое-то время понаблюдаем. Но я не очень поддерживаю Ваше мнение о том, что Вы являетесь объектом какого-то преследования, изучения, зомбирования. Мне кажется, что когда Вы еще раз подумаете обо всем, то поймете, что дело в Вас, в Вашем состоянии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. Психическое состояние при поступлении квалифицировалось как галлюцинаторный бред с тревогой, страхом, растерянностью, двигательным возбуждением, слуховыми и зрительными истинными галлюцинациями. По мере усложнения содержания слуховых обманов восприятия появился чувственный бред с сенестопатиями. Бредовые идеи тесно связаны по содержанию с истинными слуховыми галлюцинациями. На фоне лечения галлюцинаторные расстройства редуцировались, уменьшилась аффективная напряженность и бред трансформировался в резидуальный. В то же время обращают на себя внимание снижение памяти, интеллекта, благодушный фон настроения, открытость в плане своих переживаний; держится без чувства дистанции. При каждой последующей беседе его переживания обрастают все новыми подробностями. Вязок, обстоятелен, отсутствует критика к своему состоянию, социально дезадаптирован. В преморбиде был активен, общителен, экстравертирован. Начало алкогольной зависимости определить трудно. По косвенным данным, скорее всего, было раннее начало. Сначала злоупотребление алкоголем носило эпизодический характер по типу бытового пьянства, однако в последующем наблюдались все признаки алкогольной зависимости, включая изменение толерантности, нарушение контроля за приемом алкоголя, изменение характера по алкогольному типу, снижение памяти и интеллекта. К моменту развода с женой пьянство приобрело уже болезненный характер, что послужило причиной распада семьи, социальной дезадаптации и судимости. Об этом также свидетельствуют и неврологическая симптоматика, изменение электроэнцефалограммы, эхо-энцефалограммы, а также данные психологического обследования. Таким образом, данный случай можно расценить как алкогольный галлюциноз у больного с 2–3-й стадией зависимости, резидуальный бред на фоне энцефалопатии сложного генеза: алкогольная интоксикация, повторные черепномозговые травмы и сосудистая недостаточность. Можно подискутировать о сосудистом сифилисе мозга. Необходимо также исключить шизофрению.

Вопросы лечащему врачу

• Были ли выявлены специфические для сифилиса неврологические изменения, есть ли синдром Аргайла Робертсона? — Нет. — Невропатолог знал, что у него два креста? — Знал. — Скажите, пожалуйста, почему третья стадия алкоголизма, у него же все внутренние органы в норме? — Учитывая энцефалопатию, это 2-я стадия. Нам очень сложно было ставить диагноз, потому что отсутствуют достоверные данные анамнеза в отношении алкоголизации.

• Как звучит диагноз? — Алгогольный галлюциноз, резидуальный бред на фоне хронического алкоголизма, органического заболевания ЦНС сложного генеза (алкогольный, сосудистый, травматический). Сифилис мозга под вопросом.

Д. А. Пуляткин. Мне очень трудно сделать свое выступление доказательным. Мой взгляд на этого больного смешался вначале от алкоголизма, «органики» к варианту шизофрении. И в конце концов, я думаю, что ему неплохо было бы дать группу. У больного имеются тонкие нарушения мышления по эндогенному типу. На некоторые вопросы он отвечал совсем не в той плоскости, в которой они были поставлены. Больной часто не понимал иронической позиции задающих вопросы по отношению к его высказываниям. Сами высказывания больного были зачастую сложнее, чем при органическом снижении. Наконец, общее отношение к болезни. Больной пребывает в стационаре, принимает лекарства в больших дозах. При этом убежден, что это никак не решает его проблему, и в то же время не пытается отсюда выйти. Такое совершенно равнодушное отношение: «Ну, лечат и лечат от чего-то, а от чего не знаю». Алкоголики обычно настаивают на продолжении того образа жизни, к которому они привыкли. Он к этому не склонен, не видно, чтобы он рвался из отделения для возобновления пьянства. Если объяснить это влиянием галоперидола, тогда должны бы быть явления медикаментозной загруженности, которых мы не видим. Все это в целом производит впечатление разлаженности, шизофренической «милоты». Жизнь у него совершенно нескладная. При наличии определенных умственных способностей, полный сумбур, невозможность организовать свою жизнь. Это наводит на мысль об эндогенном процессе.

А. А. Анохина. Я хочу присоединиться к коллеге. Когда мы проводим патопсихологическое обследование, основной целью мы ставим отграничить норму от патологии. Существуют основные критерии, которые позволяют нам это сделать: неадекватность — адекватность, критичность — некритичность и непродуктивность деятельности больного. Критичность как критерий во всех трех аспектах, которые мы рассматриваем здесь, грубо нарушена. Это некритичность к своим действиям, высказываниям, суждениям; некритичность к себе и оценке своей личности, болезненным переживаниям. Когда зачитывали анамнез, мне показалось, что здесь присутствует амбивалентность мышления. С одной стороны, он очень четко находит свою нишу, а с другой стороны, такая прямота, некритичность по отношению к какой бы то ни было ситуации. На протяжении всей жизни пациент винит в своих неудачах профессионального и семейного толка всех других, кроме себя. Некоторая амбивалентность суждений тоже настораживает в плане эндогенной патологии.