Нарушения обмена глюкозы у новорожденных детей

Иванов Дмитрий Олегович

Рис. 12. Влияние гидроксиэтилкрахмала на частоту ОПН и летальность у септических больных (Brunkhorst F. М. et al., 2008) [46]

Результаты исследования показали, что дети, получавшие инсулин, имели более низкие уровни глюкозы по сравнению с контрольной группой: 6,2±1,4 ммоль/л (112±25,2 мг%) и 6,7±2,2 ммоль/л (121 ±39,6 мг%) соответственно. У большего количества детей в группе новорожденных, получавших инсулин, отмечены эпизоды гипогликемии (29 % против 17 %

в контрольной группе). При этом количество детей, у которых развилась гипергликемия, было больше в контрольной группе (33 % и 21 % соответственно).

Таблица 15 Сводные литературные данные и основные результаты применения инсулина у новорожденных детей

В течение раннего неонатального периода значительно больше углеводов внутривенно получили дети, находившиеся на инсулинотерапии, по сравнению с контрольной группой (51 ± 13 ккал/кг и 43 ± 10 ккал/кг соответственно). По дотации белка или жировых эмульсий дети обеих групп не отличались. Группы также не отличались по весу и заболеваемости на 28-й день жизни, но… летальность в группе детей, получавших инсулин, на 28-й день составила 14 %, а в группе контроля — 9 %, после 28 суток летальность составила 11,9 % и 5,7 % соответственно. Исследование было остановлено. Были повторно проанализированы истории болезни и протоколы ультразвукового исследования головного мозга. У детей, получавших инсулин, выявились как паренхиматозные, так и перевентрикулярные изменения головного мозга. Например, перевентрикулярная лейкомаляция была выявлена у 8 детей (5,5 %) из 146, получивших инсулин, по сравнению с 1 (0,7 %) ребенком из 151 контрольной группы.

В заключение авторы работы указывают, что результаты исследования показывают, что тактика раннего применения инсулина имеет отрицательные результаты. Однако оно показало важность непрерывного мониторирования глюкозы у глубоконедоношенных детей. Возможно, в будущем, долгосрочные результаты нервнопсихического развития детей, родившихся глубоконедоношенными, позволят выяснить роль инсулиноподобного фактора роста 1, его значение для развития тканей ЦНС и риска развития ретинопатии. Тем более, заметим от себя, что такие работы уже имеются и частично их проводила все та же группа исследователей [37].

Когда все же необходимо назначать инсулин при гипергликемии новорожденных? В большинстве зарубежных руководств присутствуют указания на концентрацию глюкозы более 12–13 ммоль/л. Имеются рекомендации и их достаточно много [38], что инсулин должен назначаться при концентрации глюкозы более 10 ммоль/л.

Hey Е. [106] считает, что у глубоконедоношенных детей концентрация глюкозы крови, требующая коррекции инсулином, 15 ммоль/л, потому что именно при такой концентрации в крови концентрация в моче глюкозы составляет 2 %. Это приводит к «осмотическому» диурезу и дегидратации. При указанном уровне глюкозы, после уменьшения скорости введения и концентрации вводимой глюкозы, назначается инсулин в дозе с 0,05-0,1 ЕД/кг-час с увеличением при необходимости. Необходимо помнить о том, что назначение инсулина требует мониторирования (лучше постоянно с помощью внутрикожных датчиков) уровня глюкозы крови. При отсутствии возможности постоянного мониторирования концентрации глюкозы, первый анализ должен быть произведен не более чем через 30–40 минут после начала введения инсулина.

NB! Подчеркнем, что поскольку инсулин далеко не безобидный препарат, то лучше не доводить больного до состояния гипергликемии, что, к сожалению, нередко случается в повседневной практике, а для этого необходимо тщательно рассчитывать углеводные нагрузки, получаемые ребенком.

В заключение указываем калорийность и осмолярность различных растворов глюкозы:

1 мл 5 % р-ра глюкозы=0,17 ккал, 278 мосм/л;

1 мл 10 % р-ра глюкозы=0,34 ккал, 523 мосм/л;

1 мл 15 %) р-ра глюкозы=0,51 ккал, 801 мосм/л;

1 мл 20 % р-ра глюкозы=0,68 ккал, 1079 мосм/л;

1 мл 40 %) р-ра глюкозы = 1,36 ккал, 2158 мосм/л.

Влияние гипергликемии на нервнопсихическое развитие

На наш взгляд, об исходе любого патологического состояния, возникшего в неонатальный период, можно говорить только по прошествии длительного времени, иногда лет, а иногда и

десятилетий. Исключением не являются и нарушения обмена глюкозы, в том числе и гипергликемия. Длительных катамнестических исследований на эту тему в мировой научной литературе чрезвычайно мало, но все же некоторые тенденции проследить можно. В 2010 году голландские исследователи van der Lugt N. М. et al. [139] обследовали 859 детей в возрасте 2 лет, родившихся недоношенными на сроке гестации менее 32 недель. Сами авторы пишут, что это первая работа в мире, показавшая связь гипергликемии, возникшей в неонатальный период и последующим развитием, поэтому мы остановимся на ней более подробно. При катамнестическом исследовании дети были разбиты на 2 группы: имевших гипергликемию в неонатальный период и не имевших. Гипергликемия определялась, как концентрация глюкозы крови более 10 ммоль/л, подтвержденная как минимум дважды, в течение 12 часового периода. Если же для ее купирования приходилось снижать скорость или концентрацию инфузированной глюкозы до 5–6 мг/кг/мин, то детям вводили инсулин в дозе 0,05 ЕД/кг/час.

Данные, характеризующие детей в перинатальный период, представлены в таблице 16. Средний гестационный возраст составил 29,4±2,0 недели, вес при рождении 1323±410 грамм. Стероиды пренатально получили 63 % матерей. У 29 % детей зарегистрирован сепсис, у 6 % — ВЖК 3-4-й степени, у 3 % — кистозная форма перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), у 2 % — ЯНЭК, у 14 % — бронхолегочная дисплазия (БЛД). В неонатальный период 10 % детей получали стероиды. Гипергликемия отмечена у 66 (8 %) детей, из них 53 ребенка были с массой тела менее 1000 грамм. Двадцать семь (41 %) из 66 детей, у которых была отмечена гипергликемия, умерли. В группе детей, не имевших гипергликемии, погибли 62 (8 %) новорожденных из 793, включенных в данное исследование. Из 39 детей, имевших гипергликемию в неонатальный период, шесть были исключены из-за врожденных пороков развития и потери для последующего наблюдения. В группу контроля были включены 63 ребенка.

Основные показатели физического и психомоторного развития детей в возрасте двух лет, представлены в таблице 17. Из таблицы видно, что вес, длина, окружность головы у детей, имевших и не имевших в неонатальный период гипергликемию не отличаются, а вот неврологические и психические отклонения достоверно чаще встречались у детей, перенесших гипергликемию.

Таблица 16 Основные клинические характеристики глубоконедоношенных детей, включенных в исследование (van der Lugt N. М. et al., 2010) [139]

Авторы провели многомерный регрессионный анализ, подтвердивший значительное увеличение летальности у детей, имевших гипергликемию в неонатальный период. Анализ показателей у детей различных подгрупп показал, что дети с массой тела при рождении < 1000 г (средний гестационный возраст 27,3 ± 1,8 недели) и / или гестационный возраст 24–28 недель (средний вес при рождении 972 ±229 г) имеют значительную связь между гипергликемией и летальностью. В подгруппе детей с весом при рождении > 1000 г (средний гестационный возраст 30,1 ±1,6 недели) гипергликемия была связана с увеличением частоты ВЖК (р = 0,025), тяжелым РДС (р = 0,012), сепсисом (р = 0,002). Сепсис также чаще встречался в подгруппе детей с гестационным возрастом 29–32 недель (р = 0,009, средняя масса тела при рождении 1503 ±362 грамм). В регрессионном анализе заболеваемости и летальности статистически значимая коррекция была выявлена между гестационным возрастом, полом (мужским), весом при рождении, пренатальным и постнатальным введением стероидов, наличием тяжелого РДС, сепсисом, хориоамнионитом, ЯНЭК, БЛД, ПВЛ и ВЖК.

Таблица 17 Рост и развитие детей в 2 года (van der Lugt N. М. et al., 2010) [139].

Таким образом, любые нарушения обмена глюкозы в неонатальный период должны рассматриваться как чрезвычайно опасные синдромы, особенно в долговременной перспективе. Уровень глюкозы должен тщательно мониторироваться, лучше с помощью современных мониторов, фиксироваться в истории болезни (развития) новорожденного и корригироваться. Надеемся, что в ближайшее время в нашей стране будут проводиться масштабные исследования, касающиеся нарушений обмена глюкозы у новорожденных детей.