Новая эпоха — старые тревоги: Экономическая политика
Шрифт:
В эту группу ведомств входят: Министерство путей сообщения, Министерство транспорта, Федеральное управление медикобиологических и экстремальных проблем при Минздраве РФ, Федеральная авиационная служба, Российское авиационно-космическое агентство.
Необходимость предоставления работникам этих ведомств специализированных медицинских услуг объясняет создание соответствующих ведомственных систем здравоохранения, но не обусловливает необходимость организации предоставления соответствующих услуг исключительно путем создания таких систем. Соответствующее медицинское обслуживание способны обеспечить и медицинские учреждения территориальных систем здравоохранения.
Вторую группу составляют ведомства, у которых наличие собственных лечебно-профилактических учреждений не может быть обосновано какими-либо
Существование ведомственной сети означает предоставление за счет бюджетных средств дополнительных социальных льгот отдельным группам населения, не являющимся социально незащищенными, а также обусловливает распыление финансовых ресурсов системы здравоохранения. Правительством еще в 1997 году была поставлена задача поэтапной интеграции ведомственных медицинских учреждений в территориальные системы здравоохранения [22] . Проведение такой политики позволило бы преодолеть неоправданное дублирование лечебных учреждений в государственном секторе, обеспечить реализацию принципов социальной справедливости и рациональное использование государственных финансовых и материальных ресурсов. Однако никаких практических действий по решению поставленной задачи предпринято не было.
22
Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденная Постановлением Правительства Российской Федерации № 1387 от 5 ноября 1997 года.
Предполагается, что ведомственные сети предоставляют более качественные услуги, так как ведомства имеют лучшие возможности финансирования. И на деле они порой представляют собой очаги концентрации лучших кадров, оборудования, обслуживания. Такое положение дел лишний раз свидетельствует о ненормальности ситуации.
Реструктуризация сети медицинских учреждений может быть проведена в значительных масштабах в сельской местности. Сохранение сложившейся там сети больниц существующих размеров коечного фонда неоправданно с медицинской точки зрения. В сельских участковых больницах предоставляемая медицинская помощь, как правило, не отвечает современным требованиям. Если нет лаборатории, нет достаточного набора диагностического оборудования, нет врачей соответствующей квалификации, то оказывать качественную медицинскую помощь в условиях участковой больницы нельзя. Есть участковые больницы, в которых имеются ставки хирургов, но они не делают операций, в том числе и потому, что нет анестезиологов и достаточного набора медицинского оборудования. В сельских районах можно сократить до половины больничных коек. Прежде всего необходимо сокращать хирургические отделения, а центральные районные больницы укреплять санитарным транспортом, чтобы в любое время они могли привезти больного из села в центральную районную или в областную больницу.
Основным препятствием для сокращения коек в сельских больницах является то, что эти учреждения выполняют функции социального обслуживания, ухода за престарелыми и малоимущими жителями села. Однако выполнение таких функций не означает неизбежности сохранения этих учреждений как учреждений больничных. Они могут быть преобразованы в учреждения других типов, в частности центров социального обслуживания. Это обеспечит экономию государственных средств — учреждения социального обслуживания требуют меньших затрат на текущее содержание. Отпадает соблазн выбивать средства для закупки в эти учреждения дорогостоящего медицинского оборудования. Те из участковых больниц, которые
Госпитализация по социальным, а не медицинским показаниям, практикуется и в городских больницах. Часть их отделений также может быть преобразована в учреждения социальной защиты.
Главным препятствием для масштабной реструктуризации сети медицинских учреждений является, однако, не оказание ими социальных услуг, а проблема трудоустройства высвобождаемых медицинских работников. Можно резко сократить пребывание больных в стационарах, количество больничных коек, но тогда встанет вопрос о сокращении врачей. Масштабное сокращение больничных коек будет означать необходимость высвобождения множества медиков. Для предоставления качественной медицинской помощи меньшего количества врачей достаточно. Сохранение избыточного персонала делает трудноразрешимой проблему низкой заработной платы медицинских работников и широкого распространения теневой оплаты их услуг самими пациентами.
Проблему сокращения числа врачей необходимо решать, если нас больше волнует качество медицинской помощи населению, а не обеспечение работой по специальности людей, имеющих медицинское образование. Сейчас же, напротив, увеличивается выпуск врачей медицинскими образовательными учреждениями и растет общая численность врачей: в 1990 году она составляла 667 тыс., а в 2000-м — 680 тыс.
Неэффективность использования общественных ресурсов порождается отсутствием координации политики руководителей органов власти разных уровней в отношении развития сети и материально-технической базы учреждений здравоохранения. В качестве иллюстрации можно рассказать о ситуации в одном из экономически развитых регионов страны. За счет бюджетных средств центральные районные больницы были оснащены дорогостоящим оборудованием для выполнения эндоскопических операций и фи-брогастроскопии. Это оборудование почти нигде не используется, однако местные власти не передают его в областную клинику, где есть специалисты необходимой квалификации и где оно могло бы быть использовано для более масштабного замещения полостных операций эндоскопическими.
Неэффективное использование ресурсов порождается действующими механизмами распределения государственных средств, направляемых в отрасль. Распределение бюджетных ресурсов непрозрачно.
Надежды на позитивные изменения в организации и экономике здравоохранения связывались в начале 1990-х годов с введением системы обязательного медицинского страхования. Но реформа оказалась незавершенной. Сложившаяся в итоге бюджетно-страховая система финансирования громоздка и неэффективна. Она ориентирует на поддержание сети медицинских учреждений и объемов медицинского обслуживания, но не на решение назревших задач их реструктуризации и повышения эффективности использования имеющегося в отрасли ресурсного потенциала.
Медицинские учреждения получают государственные средства за одну и ту же деятельность из двух источников: из бюджета и системы обязательного медицинского страхования. Бюджетное финансирование осуществляется по смете расходов. Его размеры зависят от пропускной способности учреждения, но не от реальных объемов и качества предоставленных услуг. Этот метод критикуется в течение десятилетий, в том числе и в прошлогоднем послании Президента России. Однако никаких изменений не происходит. Метод сметного финансирования удобен финансовым органам, но не создает учреждениям стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.
Обязательное медицинское страхование финансирует медицинские учреждения за результирующие показатели их деятельности, но покрывает лишь часть затрат медицинских учреждений (по четырем-пяти статьям расходов) и поэтому не способно стимулировать более эффективную работу и сокращение избыточных коек.
Множественность источников финансирования одной и той же деятельности особенно выражена для медицинских учреждений федерального подчинения. Бюджетное финансирование федеральных учреждений, выполняющих высокотехнологичные виды медицинской помощи, осуществляется одновременно по двум статьям бюджетной классификации: