Новая эпоха — старые тревоги: Экономическая политика
Шрифт:
• 1701/430/300 «Клиники»
• 1701/430/315 «Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации».
Соотношение бюджетных ассигнований, выделенных в 2000 году данной группе федеральных медицинских учреждений по двум вышеназванным разделам, равнялось 71:29. Всего на долю этих учреждений пришлось 46,5 % бюджетных средств, выделенных Минздраву РФ по разделу 1701.
Средства из федерального бюджета по статье 1701/430/315 «Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации» выделяются федеральным медицинским учреждениям в виде доплаты за оказание дорогостоящих услуг, ассигнований на оказание высокотехнологических видов медицинской помощи,
Выделение государственных средств федеральным клиникам по разным каналам не опирается на комплексный анализ источников доходов и направлений расходов федеральных клиник. Такой анализ не проводится. Тем более не вычленяются и не сопоставляются показатели размеров финансирования медицинских учреждений из разных источников с показателями результатов, полученных от использования этих средств. В частности, не собираются и не анализируются данные о количестве больных, лечение которых профинансировано за счет разных источников, не сравнивается затратная эффективность разных видов финансирования и разных видов медицинской помощи. Хотя Бюджетный кодекс требует утверждения единой сметы бюджетных учреждений, в которой отражаются все источники их доходов и все расходы, на практике единая смета для федеральных клиник не утверждается никем из вышестоящих органов. Фактически отсутствует финансовое планирование согласованного выделения федеральным клиникам государственных средств из разных источников.
Важным функциональным направлением расходования бюджетных средств на здравоохранение является финансирование целевых программ. В 2000 году на него пришлось 23 % фактических расходов Минздрава РФ по разделу здравоохранение и физическая культура.
Особенностью реализации федеральных и региональных целевых программ является то, что различные ветви федеральной исполнительной власти и региональные власти плохо представляют, что делает каждая из них. Например, Минздрав РФ фактически не получает никакой информации о программе по борьбе с туберкулезом в уголовно-исправительных учреждениях. За эту часть федеральной программы отвечает МВД РФ. Информация о реализации программ из регионов в центр практически не передается. То же самое происходит и на региональном уровне. Работники органов управления здравоохранения на региональном уровне зачастую не обладают информацией о том, какие мероприятия планируются и фактически осуществляются на местном уровне в рамках реализации целевых программ разного уровня. Собирается и используется очень небольшой объем информации о ходе выполнения программ. При сборе и последующем распространении подобной информации не учитываются все исполнители программы. Мониторинг отсутствует — это справедливо как по отношению к различным уровням осуществления программных мероприятий, так и к финансовым результатам реализации программ в целом и ее отдельных частей.
Недостатком существующих федеральных целевых программ является отсутствие четко сформулированных принципов их формирования, которые раскрывали бы специфичную роль программ федерального уровня в сокращении соответствующих заболеваний. Нет четкого разграничения ответственности центра и регионов в осуществлении действий, направленных на сокращение соответствующих заболеваний. При распределении средств программ между регионами, проводимом Минздравом РФ, ощущается дефицит обмена информацией и координации действий между подразделениями Минздрава, курирующими целевые программы, и департаментами Минфина, курирующими межбюджетные отношения и социальную сферу.
В целевых программах выбор способов достижения поставленных целей опирается в лучшем случае на экспертные суждения
о клинической эффективности. Это, в частности, относится к закупкам медицинского оборудования. Критерии определения перечня закупаемого медицинского оборудования четко не эксплицируются. Не проводится
Значительную часть расходов по программам составляют затраты на приобретение медикаментов. Так, в федеральной целевой программе по борьбе с туберкулезом это 76 % запланированных на 2001 год расходов федерального бюджета на эту программу. Закупаемые Минздравом РФ медикаменты затем распределяются между регионами пропорционально оценкам уровня заболеваемости соответствующими болезнями в регионах. Между тем механизм закупки медикаментов Минздравом РФ обладает серьезными изъянами. Процедуры и итоги проводимых закупок непрозрачны. Регионы все равно не обладают достоверной информацией о количестве лекарств, которые им будут переданы. Неопределенность поставок медикаментов из центра затрудняет бюджетное планирование для самих регионов и снижает эффективность совокупных бюджетных расходов на здравоохранение.
Отсутствует четкое и стабильное разграничение ответственности между Минздравом РФ и субъектами РФ за закупки лекарственных средств разных видов. Закупка лекарственных средств, осуществляемая частично Минздравом РФ, а частично самими регионами без четкого разграничения предметов и границ ответственности, затрудняет планирование лекарственного обеспечения больных соответствующими заболеваниями и снижает эффективность использования совокупных бюджетных ресурсов.
Инвестиционная политика в здравоохранении также характеризуется неэффективным использованием бюджетных средств. Государственные инвестиции в объекты здравоохранения рассредоточены по различным государственным заказчикам и программам, а их политика плохо координируется. Эффективность капиталовложений оценивается формально. В результате объемы федеральных инвестиций в объекты региональных и муниципальных систем здравоохранения не коррелируют с уровнем социально-экономического развития регионов, ресурсной обеспеченностью территориальных систем здравоохранения, уровнем заболеваемости.
Так, в 2000 году регионы с уровнем развития выше среднего получили из федерального бюджета в форме инвестиций в региональные и муниципальные объекты здравоохранения 33,8 млн. руб. (9 регионов), регионы со средним уровнем развития — 128,95 млн. руб. (14 регионов), регионы с уровнем развития ниже среднего — 121,94 млн. руб. (16 регионов), регионы с низким уровнем развития — 119,9 млн. руб. (16 регионов), регионы с крайне низким уровнем развития — 50,4 млн. руб. (12 регионов). Таким образом, отсутствует корреляция между уровнем экономического развития регионов (групп регионов) и размерами инвестиций в соответствующие территориальные системы здравоохранения, осуществляемых из федерального бюджета.
Из первой десятки регионов, получивших наибольшие объемы капвложений в 2000 году,5 относились к группе регионов со средним уровнем развития (Иркутская, Саратовская, Белгородская, Нижегородская, Тульская области),3 региона — к группе с уровнем развития ниже среднего (Ленинградская, Московская, Воронежская области),2 региона — к группе с низким уровнем развития (Брянская, Рязанская области). В пяти регионах из первой десятки (Тульская, Рязанская, Белгородская, Нижегородская, Брянская области) обеспеченность коечным фондом была выше среднероссийской.
Основная часть инвестиций в объекты здравоохранения осуществляется вне целевых программ. Включение соответствующих инвестиций в состав расходов федерального бюджета происходит на этапе рассмотрения проекта закона о федеральном бюджете в Государственной Думе. Таким образом, при распределении федеральных инвестиций в конкретные объекты здравоохранения в регионах медико-экономическая рациональность использования ресурсов приносится в жертву политическим факторам.