Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Гепатит В.Хотя прежде хроническое носительство вируса гепатита В в Великобритании отмечалось редко, с ростом потребления наркотиков и расширением популяции эмигрантов эта проблема встала более остро и некоторые специалисты даже предлагают проводить соответствующее вирусологическое обследование всех матерей. Если у матери развивается острый гепатит В во II или III триместре беременности, то высок риск развития перинатальной инфекции. Заражение с наибольшей вероятностью происходит в момент родов, поэтому детям, рождающимся от матерей, у которых уже установлен факт инфицирования или носительства вируса гепатита В, следует вводить противовирусный иммуноглобулин (0,5 мл внутримышечно в течение 12 ч после рождения) и вакцину против гепатита В (0,5 мл в течение 7 дней после рождения, а также в возрасте 1 и 6 мес).

Герпес человека.Около 80 % случаев заражения

или носительства обусловлено вирусом II типа. Почти 50 % детей инфицируются при рождении, если у матери имелись явные повреждения (изменения) шейки матки. Из цервикального канала беременных, имеющих в анамнезе герпетическую инфекцию, еженедельно (начиная с 36-й недели) берут мазки для культивирования вируса. При обнаружении вируса встает вопрос о родоразрешении операцией кесарева сечения. При спонтанном отхождении околоплодных вод стремятся выполнить кесарево сечение в течение ближайших 4 ч. Развитие неонатальной инфекции обычно происходит в первые 5—21 день с появлением везикуло-пустулезных элементов, зачастую на предлежавших частях тела или местах небольшой травматизации (например, места наложения электродов на головку). Могут наблюдаться периокулярные поражения с вовлечением конъюнктивы. При генерализованной форме могут развиться энцефалит (включая отдельные пароксизмы и неврологические знаки), желтуха, гепатосплено-мегалия, коллапс и ДВС-синдром. Инфицированных новорожденных следует изолировать и лечить ацикловиром (с. 288). При необходимости прибегают к помощи специалистов.

Конъюнктивы новорожденных.Это поражение, характеризующееся гнойными выделениями из глаз новорожденных в возрасте менее 21 дня. В первую очередь следует исключить инфицирование Neisseria gonorrhoe , однако во многих случаях возбудителем являются Chlamydiae, вирус герпеса, стафилококк, стрептококк и пневмококк, E.coli и прочие грамотрицательные организмы. У младенцев со склеивающимися веками берут мазки для определения бактериальной и вирусной флоры, микроскопии (исследуют на присутствие внутриклеточных гонококков) и идентификации Chlamydia (например, методом иммунофлюоресценции).

Гонококковый конъюнктивит.Инфекция обычно развивается в первые 4 дня после рождения. Гнойные выделения обычно сопровождаются отеком век. Может отмечаться помутнение роговицы, существует риск прободения роговицы и развития панофтальмита. Де-тям, рождающимся от матерей с установленной гонореей, в течение 1-го часа после рождения следует внутримышечно вводить пенициллин G в начальной дозе 30 мг/кг, а также закапывать в глаза капли, содержащие 0,5 % раствор хлорамфеникола (левомицетина). При наличии признаков активной инфекции в течение 7 дней внутримышечно вводят пенициллин G в дозе 15 мг/кг каждые 12 ч и и каждые

3 ч закапывают в глаза 0,5 % раствор левомицетина. Младенца изолируют.

Хламидиоз(Chlamydia trachomatis). Примерно у 30—40 % инфицированных матерей дети будут инфицированы. Конъюнктивит развивается через 5—14 дней после рождения и может проявляться минимальным воспалением или гнойными выделениями. Роговица обычно не затронута. Также может присоединяться хламидийная пневмония. Диагностика осуществляется методом иммунофлюоресценции или культивирования. Лечение проводят 1 % тетрациклиновой глазной мазью или каплями — каждые 6 ч в течение 3 нед. Следует также давать эритромицин 10 мг/кг каждые 8 ч внутрь, для элиминации возбудителя из дыхательных путей. Обоих родителей следует пролечить тетрациклином или эритромицином.

По вопросу о перинатальном заражении листериями и о стрептококковых инфекциях — с. 342.

Недоношенность, преждевременные роды

Недоношенными (родившимися прежде срока) считаются дети, появившиеся на свет до 259-го дня (37 полных недель) беременности, считая от 1-го дня последней менструации. Преждевременные роды встречаются в 5—10 % всех беременностей. В 40 % случаев причина спонтанного преждевременного начала родов неизвестна; в 25 % преждевременные роды индуцируются в связи с медицинскими показаниями (с. 144); в 10% они связаны с многоплодием, остальные 25 % обусловлены известными причинами, связанными с матерью или плодом: кровотечение в предродовом периоде, несостоятельность шейки матки, амнионит, аномалии матки, сахарный диабет, многоводие (полигидрамнион), пиелонефрит или другие инфекции.

Тактика ведения беременности при преждевременном разрыве оболочек плодного пузыря.Беременную следует госпитализировать и обеспечить ей постельный режим. При поступлении в стационар необходимо взять для анализа среднюю

порцию мочи и мазки из верхних отделов влагалища, используя стерильные двустворчатые зеркала. Убедиться в наличии амниотической жидкости можно при использовании диагностических полосок с нитразеном (Nitrazen) (обладающих pH-специфичностью), которые должны почернеть (ложноположительные результаты могут быть получены, если во влагалище присутствуют выделения инфекционной природы или семенная жидкость). Мазки из верхних отделов влагалища берут еженедельно. У 80 % пациенток после разрыва оболочек плодного пузыря следуют роды. В оставшихся 20 % случаев (которые не заканчиваются родами) проблема состоит в балансировании между: 1) выгодами для плода от его дальнейшего пребывания в матке для увеличения степени его зрелости и продукции сурфактанта и 2) угрозой инфекции (следствием которой являются 20 % смертей новорожденных) после преждевременного разрыва оболочек амниона. Внутриматоч-ная инфекция развивается после разрыва оболочек плодного пузыря в 10 % случаев в течение ближайших 48 ч, в 26 % — в течение 72 ч, в 40 % — в течение более чем 72 ч. Профилактическое назначение антибиотиков неэффективно. При развитии инфекции берут кровь для посева на гемокультуру и внутривенно вводят антибиотики (например, ампициллин 500 мг каждые 6 ч + нетилмицин, 150 мг каждые 12 ч) и быстро осуществляют родоразрешение (с. 144). Если родовая деятельность начинается сама, то способствуют ее течению и усилению. В редких случаях, когда отхождение околоплодных вод самопроизвольно прекращается на срок более чем 48 ч, беременной женщине можно разрешить постепенно увеличить физическую активность.

Тактика ведения преждевременных родов.У 50% пациенток маточные сокращения спонтанно прекращаются. Лечение, направленное на причину (вызвавшую преждевременные роды, например пиелонефрит), может приводить к их прекращению. Попытки задержать роды будут скорее всего безуспешны, если уже произошел разрыв оболочек плодного пузыря или же шейка матки раскрылась более чем на 4 см.

Применение Р-симпатомиметиков.Использование этих препаратов противопоказано при кровотечениях в предродовом периоде, тяжелой преэклампсии, гипотензивной терапии у матери (риск развития инфаркта миокарда), заболеваниях сердца у матери, разрыве оболочек плодного пузыря, наличии риска для дальнейшего продолжения беременности. Проще всего использовать ритодрин. Его вводят в дозе 50 мкг/мин в виде внутривенной инфекции с помощью специального нагнетающего насоса, постепенно увеличивая дозу на 50 мкг каждые 10 мин до тех пор, пока сокращения не прекратятся или не появятся явные побочные эффекты (частота сердечных сокращений у матери превысит 130 уд/мин, учащение сердцебиения плода более чем на 20 уд/мин, падение у матери систолического давления на величину более 20 мм рт.ст., тремор, тошнота, рвота, приливы крови к лицу). Обычная доза составляет 150—350 мкг/мин. Инфузию продолжают еще в течение 12—48 ч после прекращения маточных сокращений. На сроках беременности менее 36 нед 10 мг ритодрина дают внутрь за 30 мин до прекращения внутривенной инфузии и продолжают давать по 10 мг каждые 2—6 ч внутрь (суммарно до 120 мг/сут) до достижения срока беременности 36 нед. У матери контролируют частоту сердечных сокращений и температуру тела, у плода — частоту сердечных сокращений. В качестве альтернативы ритодрину может быть использован сальбутамол. Побочные эффекты у обоих препаратов одинаковые.

Глюкокортикоиды.Бетаметазон или дексаметазон в дозе 4мг каждые 8 ч на срок 48—72 ч может способствовать продукции сурфактанта у плода и снижению вероятности развития респираторного дистресс-синдрома (с. 316). Применяют глюкокортикоиды только на сроке до 34 нед. Избегают при тяжелой преэклампсии и при наличии инфекции.

Внутриутробная задержка роста

Не следует путать недоношенность (незрелость) и внутриутробную задержку роста плода: младенцы этих двух различных типов отличаются друг от друга по ряду проблем, возникающих после рождения.

Причины внутриутробной задержки роста плода.Новорожденные с задержкой роста (маленькие или легковесные для своего возраста) — это младенцы, чья масса тела при рождении ниже нормы на 10 центилей (см. таблицу на с. 394). К предрасполагающим факторам относятся много плодная беременность; пороки развития; инфекция, курение матери; сахарный диабет; артериальная гипертензия (например, при развитии преэклампсии); тяжелая анемия; болезни сердца и почек. Около 10 % составляют матери, у которых рождаются только маленькие дети. При наличии плацентарной недостаточности у новорожденного отмечают относительно маленькую окружность головы (поскольку жизнеобеспечение плода было недостаточным).