Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Обследование беременной должно включать аускультацию сердца и легких, осмотр молочных желез и сосков, измерение артериального давления, исследование брюшной полости. Необходимость проведения влагалищного исследования возникает в том случае, если сообщаемые беременной сроки ненадежны (эти даты можно также позднее проверить и уточнить при ультразвуковом исследовании) или есть причины для исследования цервикальных мазков. При осмотре проверяют наличие варикозного расширения вен.

Берут кровь для определения уровня гемоглобина, группы крови (антитела к Rh-фактору, если он отрицательный; подробнее см. с. ЗІ8), проведения

тестов на краснуху и сифилис, для исключения серповидно-клеточной анемии у лиц негроидной расы, определения а-фетопротеина, если к тому есть показания (с. 304). Среднюю порцию мочи исследуют на наличие белка, глюкозы и бактерий.

Если беременная иностранка, контактировала с больными туберкулезом или является больничным работником, рассматривают необходимость выполнения рентгенографии грудной клетки на сроке после 14 нед.

Во многих акушерско-гинекологических подразделениях ультразвуковое исследование на сроке 18 нед стало рутинной процедурой

(и событием для родителей) для подтверждения сроков беременности, выявления возможных уродств плода, исключения кист яичников. Если мать старше 35 лет, рассматривают необходимость биопсии хориона (с. 216) или амниоцентеза на 16—18-й неделе (с. 156) для исключения синдрома Дауна (с. 216).

Предлагают посетить занятия для будущих родителей, занятия по релаксации, пройти осмотр у стоматолога.

Рассматривают необходимость употребления железа и фолатов (с. 204).

Должны быть даны советы относительно курения, употребления алкоголя, рациона полноценного питания и режима отдыха. Привычные физические упражнения могут быть разрешены и не запрещены путешествия (но только до срока 34 нед на большинстве авиалиний). Половые сношения не противопоказаны, если только нет кровотечений из влагалища.

Последующие визитытрадиционно совершаются ежемесячно с 16-й по 32-ю неделю, раз в 2 нед до 36-й недели, а затем еженедельно. Контролируют массу тела беременной, анализы мочи на белок и на сахар, артериальное давление, высоту стояния дна матки, движения плода (впервые ощущаются будущей матерью на сроке от

19-й до 20-й недели у беременных в 1-й раз, на 16—18-й неделе у повторнородящих), сердцебиение плода, его положение и предлежание — начиная с 32-й недели. При необходимости корректируют уровень гемоглобина, например на сроке 28 и 38 нед.

Головка обычно вставляется (с. 108) начиная с 37-й недели у первобеременных женщин европеоидной расы. Если этого не произошло, то рассматривают следующие варианты: большая (или неправильно расположившаяся) головка, маленький таз у матери или обструкция, предлежание плаценты, неправильное определение сроков беременности.

На 36-й неделе некоторые врачи проводят влагалищное исследование у первобеременных. Можно предполагать, что роды будут успешными, если характеристики таза следующие: нельзя определить крестцовый мыс, седалищные ости не выступающие, надлобковые арки и основания надостных связок впускают два пальца, а расстояние между седалищными буграми впускает четыре межфа-ланговых сустава (т.е. «неполный» кулак).

Артериальная гипертензия может иметься еще до беременности или же развиться в ходе самой беременности. Если она сочетается с про* теинурией и/или отеками, то говорят о преэклампсической токсемии ⁴ . Последняя представляет собой полисистемное расстройство, источником которого

является плацента; поражаются печень, почки и система коагуляции. Преэклампсическая токсемия является ведущей причиной материнской смертности, а также заболеваемости и смертности плода. До наступления терминальной фазы преэклампсическая токсемия протекает бессимптомно, поэтому частое измерение артериального давления у беременных имеет жизненно важное значение. Преэклампсическая токсемия наблюдается у 1 из 10 беременных. В 10 % случаев она рецидивирует в ходе последующей беременности.

Предрасполагающие факторы. Со стороны матери:первая беременность; первая беременность от нового отца; низкий социально-экономический статус пациентки; преэклампсия в семейном анамнезе; низкий рост (менее 155 см); крайние пределы репродуктивного возраста (подростки или женщины старше 35 лет); предиабет, артериальная гипертензия или болезнь почек — все это увеличивает риск. У курящих женщин преэклампсическая токсемия развивается реже.

Со стороны плода: пузырный занос (артериальное давление повышено уже на 20-й неделе; многоплодная беременность; отек плаценты (например, при резус-конфликтной беременности). Повышение объема и массы плаценты.

Влияние преэклампсии.Объем плазмы и сердечный выброс снижаются. Наблюдаются вазоконстрикция и снижение перфузии почек и плаценты. Если артериальное давление превышает 180/140 мм рт.ст., то в артериях могут развиваться микроаневризмы и ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Отеки могут появляться внезапно (например, увеличение массы тела может составлять 0,5—1 кг/сут). Протеинурия является поздним симптомом, указывающим на вовлечение в патологический процесс почек. Вначале клубочковая фильтрация сохраняется на нормальном уровне, повышено лишь содержание мочевой кислоты в крови, однако в последующем в крови повышается также содержание мочевины и креатинина. В плаценте могут развиваться инфаркты, наблюдаться асфиксия плода, преждевременная отслойка плаценты, гипотрофия плода.

Симптомы преэклампсии.Они могут напоминать таковые при вирусной инфекции: головная боль, лихорадка, боли в грудной клетке, в эпигастрии, рвота и расстройства зрения. Может наблюдаться тахикардия, дрожь, гиперрефлексия, возбудимость и раздражимость и (позднее) отек соска зрительного нерва. В этом состоянии матери угрожает опасность генерализованного приступа (эклампсии), поэтому женщину необходимо срочно госпитализировать и оказать соответствующее лечение. В противном случае может угрожать смерть в результате самого приступа (чаще всего), от печеночной, почечной или сердечной недостаточности.

Тактика ведения больной.Безотлагательная госпитализация показана в следующих случаях: если артериальное давление повысилось более чем на 30/20 мм рт.ст. по сравнению с требуемыми показателями; если артериальное давление достигает 160/100; если оно превышает 140/90 и сопровождается протеинурией; если выявлена задержка развития плода или нарушение функции плаценты. В стационаре артериальное давление измеряют каждые 2—4 ч, ежедневно контролируют массу тела, регулярно делают анализы мочи на белок, поддерживают водный баланс, контролируют уровень мочевой кислоты, состояние функций печени, почек, плаценты, определяют число тромбоцитов (опасно их снижение менее ПО • 10 ⁹/л) [I], выполняют антенатальную кардиотоко график). При ухудшении симптоматики производят родоразрешение (работают в тесном контакте с педиатрами).