Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Пренатальная диагностика.Почти 50% причин не удается выявить до рождения. Измерение высоты стояния дна матки над симфизом лобка является достаточно точным методом для количественной оценки роста плода, особенно если при этом использовать цен-тильную шкалу оценки. Слабый прирост массы тела матери позволяет предполагать внутриутробную задержку роста плода (с 30-й недели беременности мать должна прибавлять в весе по 0,5 кг/нед). Маловодне (с. 156) и слабая двигательная активность плода также свидетельствует о плацентарной недостаточности. При подозрении на задержку роста плода целесообразно ультразвуковыми исследованиями контролировать окружность головы и живота плода. До 32-й недели беременности в норме окружность головы превышает окружность живота, однако с 32-й недели обхват живота должен увеличиваться быстрее, чем окружность головы. Следует мониторировать функцию плаценты (с. 98). Если результаты

допплеровского ультразвукового исследования кровотока в пуповине нормальные, то исход беременности с задержкой внутриутробного развития более благоприятный (меньше вероятность преждевременных родов и выкидыша). Следует порекомендовать матери прекратить курение, отмечать и фиксировать движения плода (с. 150) и соблюдать режим покоя.

Роды и послеродовая помощь.Плод с внутриутробной задержкой роста в большей степени подвержен гипоксии, поэтому следует тщательно контролировать роды (с. 150). После родов чрезвычайно важен адекватный температурный режим, поэтому уход за младенцами с массой тела менее 2 кг следует осуществлять в инкубаторе. Поскольку внутриутробно такой плод находится в состоянии гипоксии, то содержание гемоглобина в крови у него компенсаторно повышается, и в последующем часто наблюдается желтуха новорожденных. У таких младенцев достаточно малы запасы гликогена, и поэтому они подвержены гипогликемии. Этих новорожденных еле-дует покормить в первые 2 ч после родов и измерять уровень глюкозы в крови перед каждым кормлением, которое производится с 3-часовым интервалом. Если у новорожденного, несмотря на регулярное питание, все же развивается гипогликемия, то его переводят в специализированное отделение. Такие младенцы в большей степени подвержены инфекции. После родов обычно удается установить, каковы же были причины внутриутробной задержки роста плода.

Различие между внутриутробной задержкой роста плода и недоношенностью (незрелостью плода).До 34 нед у плода отсутствуют зачатки молочных желез, затем они начинают развиваться, диаметр их увеличивается на 1 мм/нед. Ушной хрящ развивается между 35-й и 39-й неделей, поэтому уши недоношенных детей не расправляются после сгибания. Яички находятся в паховом канале на 35-й неделе, в мошонке — на 37-й неделе. У недоношенных девочек малые половые губы разомкнуты и недоразвиты (половая щель зияет). В норме складки кожи на передней трети поверхности стопы обнаруживаются с 35-й недели (на передних ²А поверхности стопы — с 39-й недели, повсюду — с 39-й недели). У недоношенных детей кожа красная, покрыта волосами. Сыровидная (первородная) смазка начинает образовываться с 28-й недели, максимума этот процесс достигает к 36-й неделе. Недоношенные младенцы не лежат в утробе с согнутыми конечностями до 32-й недели. Все их конечности сгибаются только начиная с 36-й недели. При внутриутробной задержке роста плода диаметр головки относительно мал.

Дистресс-синдром у плода

Дистресс-синдром у плода означает гипоксию. (Продолжительная или повторяющаяся гипоксия вызывает развитие ацидоза у плода.) Ранним проявлением этого может служить отхождение мекония в родах (при головном предлежании) (с. 164). Другим признаком гипоксии плода может быть также и персистирующая тахикардия с частотой свыше 160 уд/мин (впрочем тахикардия может развиваться у плода и при наличии у матери высокой температуры или состояния дегидратации). Гипоксию может также отражать потеря вариабельности базальной частоты сердечных сокращений, а также замедление и нерегулярность сердцебиений (особенно излишне продолжительный интервал времени, за который частота сердечных сокращений возвращается к исходной после нагрузки — с. 150). ^ При уменьшении частоты сердечных сокращений ниже 100 уд/мин необходима безотлагательная оценка ситуации. Факт наличия гипоксии может быть подтвержден при заборе образца крови плода (с. 150). В случае обнаружения значительной гипоксии (например, pH < 7,24) необходимо произвести срочное родоразрешение (например, путем кесарева сечения). При полной аноксии pH снижается на 0,1 ед. в минуту.

Шоковые состояния в акушерстве

Большинство шоковых состояний в акушерстве связано с большой кровопотерей. Следует помнить о том, что при преждевременной отслойке плаценты реальные масштабы кровотечения могут быть гораздо большими, чем таковые, обнаруживаемые при влагалищном исследовании (с. 140). Другими причинами шока могут быть разрыв матки (с. 174), выворот матки (с. 186), эмболия околоплодными водами (с. 188), эмболия легочной артерии, кровоизлияние в надпочечники и септицемия. В таких случаях необходимы быстрые реанимационные меры (см. конкретные страницы, касающиеся тактики ведения). Если

шок уже развился, то необходимо оценивать функцию почек (креатинин крови) и измерять количество образующейся мочи (с. 210). Более поздними и отсроченными осложнениями могут быть развитие синдрома Шихена (Sheehan) (называемого также болезнью Симмондса), при котором развивающийся некроз гипофиза ведет к недостатку тиреотропного гормона (ТТГ), адрено-кортикотропного гормона (АКТГ) и других тропных гормонов гипофиза, что сопровождается гипотиреозом, симптомами аддисониз-ма (недостаточность надпочечников) и атрофией половых органов.

Переношенная беременность

Роды происходят на 42-й неделе у 25 % беременных, на 43-й — у 12 % и на 44-й — у 3 %. При квалифицированной ультразвуковой оценке сроков беременности (в случаях, когда нет уверенности в сообщаемых датах) проблема переношенной беременности может быть решена путем индуцирования родов, например после 42-й недели. Среди грозящих опасностей — наличие плацентарной недостаточности, а также проблемы, возникающие в родах в связи с достижением плодом слишком больших размеров, более значительная степень оссификации костей черепа и как следствие этого меньшая способность головки изменять свою форму при прохождении через родовые пути. Для оценки благополучия плода можно применить тесты на плацентарную функцию (с. 98), а также осуществлять контроль и фиксацию его движений (с. 150). Если нет свидетельств об угрозе возникновения упомянутых выше проблем, индуцирование родов не целесообразно предпринимать до 42 нед. (Разные отделения могут отличаться по практикуемой в них акушерской тактике.) При индуцировании родов следует обеспечивать их монито-рирование (с. 150). Послеродовые признаки переношенного плода: сухая, потрескавшаяся, шелушащаяся, рыхлая кожа; уменьшенное количество подкожной клетчатки; окрашивание меконием ногтей и пуповины.

Кровотечения в предродовом периоде

Кровотечения в предродовом периоде — это кровотечения, наблюдающиеся после 28-й недели беременности. Они происходят у 3 % беременных. Будучи потенциально опасными, они служат причиной материнской смертности в 2,5 % случаев и перинатальной смертности в 10—15 % случаев. В 60 % случаев причину таких кровотечений установить не удается.

При развитии кровотечения в предродовом периоде не следует торопиться проводить влагалищное исследование, поскольку в случае предлежания плаценты можно спровоцировать еще большее кровотечение.

Опасные причины кровотечений в предродовом периоде.

Преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты. При разрыве предлежащих сосудов плаценты плод может погибнуть от кровотечения.

Источники из нижнего отдела половых путей: полипы, эрозии и карцинома шейки матки, вагинит, варикозное расширение вен вульвы.

Преждевременная отслойка плаценты(«маточное кровотечение при преждевременной отслойке плаценты»). Часть плаценты при этом отслаивается от стенки матки. Исход зависит от объема кровопотери и степени отслойки. Причины преждевременной отслойки плаценты неизвестны, однако обсуждают патогенетическую роль дефицита фолиевой кислоты. У 18% женщин преждевременная отслойка плаценты наступает на фоне преэклампсии. Преждевременная отслойка плаценты чаще всего встречается среди женщин из низших социально-экономических классов, у многорожавших женщин, а также после наружного поворота плода на головку. Кровотечение может быть локализованным в одной из частей плаценты, может наблюдаться латентный временной интервал до того момента, как кровотечение проявится.

Последствия. Плацентарная недостаточность может вызвать гипоксию и смерть плода. Давление излившейся крови на мускулатуру матки вызывает боли и может препятствовать полноценным сокращениям матки на всех стадиях родов, вследствие чего возникает опасность кровотечения в послеродовом периоде. Высвобождение тромбопластина может вызывать развитие ДВС-синдрома. Ретроплацентарное (скрытое) кровотечение может привести к развитию шока у матери, что в свою очередь угрожает острой почечной недостаточностью и синдромом Шихена (с. 138).

Предлежание плаценты(с. 98). Плацента лежит в нижнем маточном сегменте. Кровотечение при этом всегда явное.

Различия между кровотечением

при преждевременной отслойке и при предлежании плаценты: плаценты:

• шок при отсутствии наруж- • шоковое состояние пропор-ного (видимого) кровотечения; ционально видимой кровопо-

тере;

• постоянная боль;