Патофизиология. Том 2
Шрифт:
снижены динамические (скоростные) показатели - МВЛ, индекс Тиффно из-за
повышенного сопротивления дыхательных путей и др.
Классификации недостаточности внешнего дыхания
1. По локализации патологического процесса выделяют дыхательную недостаточность с
преобладанием легочных нарушений и дыхательную недостаточность с преобладанием
внелегочных нарушений.
К дыхательной недостаточности с преобладанием
• обструкция дыхательных путей;
• нарушение растяжимости легочной ткани;
• уменьшение объема легочной ткани;
• утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны;
• нарушение легочной перфузии.
К дыхательной недостаточности с преобладанием внелегочных нарушений приводят:
• нарушение нервно-мышечной передачи импульса;
• торакодиафрагмальные нарушения;
• нарушения системы кровообращения;
• анемии и др.
2. По этиологии дыхательныж расстройств выделяют следующие виды дыхательной
недостаточности:
• центрогенная (при нарушении функции дыхательного центра);
• нервно-мышечная (при нарушении функции нервномышечного аппарата дыхания);
• торакодиафрагмальная (при нарушении подвижности костномышечного каркаса
грудной клетки);
• бронхолегочная (при поражении бронхов и респираторных структур легких).
3. По типу нарушения механики дыхания выделяют:
• обструктивную дыхательную недостаточность;
• рестриктивную дыхательную недостаточность;
• смешанную дыхательную недостаточность.
4. По патогенезу выделяют следующие формы дыхательной недостаточности:
• гипоксемическая (паренхиматозная) – возникает на фоне паренхиматозных заболеваний
легких, ведущая роль в развитии этой формы дыхательной недостаточности принадлежит
нарушению перфузии легких и диффузии газов, поэтому в крови определяется
гипоксемия;
• гиперкапническая (вентиляционная) – развивается при первичном уменьшении
вентиляции (гиповентиляции), нарушаются оксигенация крови (гипоксемия) и выделение
углекислого газа (гиперкапния), при этом выраженность гиперкапнии пропорциональна
степени альвеолярной гиповентиляции;
• смешанная форма – развивается чаще всего при обострении хронических неспецифических
заболеваний легких с обструктивным синдромом, в крови регистрируются выраженные
гиперкапния и гипоксемия.
5. Недостаточность внешнего дыхания по темпам развития подразделяется на острую,
Острая недостаточность внешнего дыхания развивается в течение минут, часов. Она
требует срочной диагностики и неотложной помощи. Основными ее симптомами
являются прогрессирующая одышка и цианоз. При этом цианоз наиболее выражен у
тучных людей. Напротив, у больных с анемией (содержание гемоглобина менее 50 г/л) острая дыхательная недостаточность характеризуется выраженной бледностью,
отсутствием цианоза. На определенном этапе развития острой дыхательной
недостаточности возможна гиперемия кожных покровов, обусловленная
вазодилататорным действием углекислоты. Примером острой недостаточности внешнего
дыхания может быть быстро развивающийся приступ удушья при бронхиальной астме,
сердечной астме, при острой пневмонии.
Острую дыхательную недостаточность подразделяют на три степени тяжести по
выраженности гипоксемии (по уровню раО2), так
как гипоксемия является более ранним признаком острой дыхательной недостаточности, чем гиперкапния (это связано с особенностями диффузии газов - см. раздел 16.1.2). В
норме раО2 равно 96-98 мм рт.ст.
При острой дыхательной недостаточности первой степени (умеренная) - раО2 превышает
70 мм рт.ст.; второй степени (средняя) - раО2 варьирует в пределах 70-50 мм рт.ст.; третьей
степени (тяжелая) - раО2 оказывается ниже 50 мм рт.ст. В то же время необходимо
учитывать, что хотя степень выраженности недостаточности внешнего дыхания
определяется гипоксемией, наличие гипервентиляции или гиповентиляции альвеол у
больного может вносить существенные коррективы в лечебную тактику. Например, при
тяжелой пневмонии возможна гипоксемия третьей степени. Если при этом раСО2 в
пределах нормы, показано лечение вдыханием чистого кислорода. При понижении раСО2
назначается газовая смесь кислорода и углекислого газа.
Подострая недостаточность внешнего дыхания развивается в течение суток, недели и
может быть рассмотрена на примере гидроторакса - накопления в плевральной полости
жидкости различной природы.
Хроническая недостаточность внешнего дыхания развивается месяцы и годы. Она
является следствием длительно протекающих патологических процессов в легких,
приводящих к нарушениям функции аппарата внешнего дыхания и кровообращения в
малом круге (например, при хронической обструктивной эмфиземе легких,
диссеминированных легочных фиброзах). Длительное развитие хронической дыхательной