Патофизиология. Том 2

Новицкий В. В.

эритроцитов

недостаточность

функции захвата

билирубина печенью

Печеночная

Поражение

Нарушение захвата и Печеночноклеточная

гепатоцитов (и

экскреции

желтуха при остром и

холангиол)

билирубина,

хроническом гепатитах,

регургитация

гепатозах, циррозе

билирубина

Холестатическая желтуха

Нарушение экскрециипри холестатическом

и регургитации

гепатозе, первичном

билирубина

билиарном

циррозе, при

печеночно-клеточных

Нарушение

поражениях

конъюгации и захвата Энзимопатическая желтуха

билирубина

при синдромах Жильбера и

гепатоцитами

Криглера-Найяра,

физиологическая желтуха

Нарушение экскрецииноворожденных

билирубина

При синдромах Дабина-

Джонсона и Ротора

Окончание табл. 18-2

Интраканаликулярная закупорка

Нарушение

Нарушение

камнем, опухолью, паразитами,

проводимости

экскреции и

Подпеченочная

воспалительным экссудатом.

желчных

регургитации

Экстраканаликулярная закупорка

протоков

билирубина

опухолью, эхинококком и др.

Печень способна метаболизировать и выделять в желчь количество билирубина, в 3-4 раза

превышающее его нормальный физиологический уровень. При усиленном гемолизе

эритроцитов печень не справляется ни с процессом конъюгации, ни с транспортом

образующегося в избытке билирубина, что может привести как минимум к 4-кратному

увеличению его концентрации в крови. При этом варианте желтухи билирубин, казалось

бы, должен быть только неконъюгированный, поскольку речь идет о накоплении

непрямого билирубина. Однако необходимо учитывать, что в печеночную клетку

поступает избыточное количество билирубина, он конъюгируется, а транспортная система

выведения его из клетки может оказаться недостаточной, и тогда в крови, наряду с

непрямым билирубином, увеличенное содержание которого будет обязательно

преобладать, одновременно отмечается повышение и уровня прямого билирубина.

Основными признаками этой желтухи являются повышение уровня билирубина

преимущественно за счет неконъюгированной фракции, отсутствие билирубина в моче.

Кроме того, при гемолитической желтухе в печени, желчевыводящих путях и кишечнике

синтезируется избыточное количество глюкуронидов билирубина, уробилиногена,

стеркобилиногена (гиперхолия - увеличенная секреция желчи в кишечник), что приводит

к увеличению количества уробилиногена и стеркобилиногена в моче и в фекалиях на фоне

отсутствия

клинических и лабораторных подтверждений заболеваний печени. Печень

метаболизирует большее, чем в норме, количество пигмента, и поэтому билирубин

усиленно выделяется через желчь и далее в кишечник. Накопления в крови желчных

кислот и холестерина не происходит, так как отток желчи свободен. В некоторых случаях

(цирроз, опухоли, инфекции) одновременно могут определяться как повышенный гемолиз

эритроцитов, так и нарушения функций печени. Как правило, при неосложненном ге-

молизе уровень билирубина в сыворотке крови повышается лишь в 2-3 раза (40-60

мкмоль/л) и редко достигает 100 мкмоль/л.

Неконъюгированная гипербилирубинемия возникает и вследствие нарушений конъюгации

билирубина при снижении активности УДФ-глюкуронилтрансферазы. Почти у каждого

новорожденного на 3-5-й день жизни отмечается незначительная, преходящая

неконъюгированная гипербилирубинемия (до 50 мкмоль/л), связанная с еще незрелой в

этот период глюкуронилтрансферазой. В течение нескольких дней жизни до 2 недель

активность глюкуронилтрансферазы повышается и одновременно нормализуется уровень

билирубина.

Печеночная желтуха (паренхиматозная или гепатоцеллюлярная) развивается при

острых и хронических заболеваниях печени любой этиологии (вирусной,

алкогольной, аутоиммунной), а также при тяжело протекающих инфекциях (тифы,

малярия, острая пневмония), сепсисе, отравлениях грибами, фосфором,

хлороформом и другими ядами. В результате поражения гепатоцитов лизосомы

печеночных клеток выделяют желчь в лимфатические и кровеносные сосуды. Возможно и

обратное всасывание желчи из желчных протоков в кровь. В крови отмечается

гипербилирубинемия как за счет прямого, так и непрямого билирубина, что связано со

снижением активности глюкуронилтрансферазы в поврежденных клетках и нарушением

образования глюкуронидов билирубина. Развивается холемический синдром,

возникающий из-за поступления желчных кислот в кровь. Он характеризуется

брадикардией и снижением артериального давления вследствие воздействия желчных

кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, синусовый узел сердца и кровеносные

сосуды. Токсическое действие желчных кислот на центральную нервную систему

проявляется в виде астении, раздражительности, нарушения ритма сна, головной боли и