Патофизиология. Том 2
Шрифт:
характеризуется сходными с ГУС клиническими проявлениями. Дифференциальным
признаком ТТП является обязательная выраженная неврологическая симптоматика.
Симптомы острой почечной недостаточности при ТТП обнаруживаются реже, чем при
ГУС.
К тромбоцитопениям потребления относят также ДВС-синдром (см. раздел 14.5.5).
4. Перераспределительные тромбоцитопении.
В данном случае дефицит тромбоцитов в крови
селезенке на фоне спленомегалии и гиперспленизма (при циррозе печени, портальной
гипертензии, инфекционных и паразитарных заболеваниях и т.д.).
Тромбоцитопатии могут быть наследственными (первичными) и симптоматическими
(вторичными). В основе первичной дисфункции тромбоцитов, обусловливающей развитие
геморрагических диатезов, лежат следующие основные патогенетические факторы:
1) дефекты поверхностной мембраны, связанные с отсутствием или блокадой на мембране
тромбоцитов рецепторов, взаимодействующих со стимуляторами (агонистами) их адгезии
и агрегации (тромбастения Гланцмана - аутосомно-рецессивный дефицит ГП /IIIa, тромбодистрофия Бернара-Сулье - аутосомнорецессивный дефицит ГП I, сочетающийся
с увеличением размеров тромбоцитов);
2) нарушение дегрануляции (реакции освобождения) тромбоцитов;
3) дефицит стимуляторов агрегации в гранулах тромбоцитов:
• болезни отсутствия плотных гранул (Х-сцепленный синдром Вискотта-Олдрича,
аутосомно-рецессивные синдромы Хермански-Пудлака, Чедиака-Хигаси, связанные с
дефицитом АДФ, АТФ, Са2+ и др.);
• болезни отсутствия -гранул (синдром «серых» тромбоцитов, связанный с дефицитом
фибриногена, пластиночного фактора 4, ростового фактора и др.);
• дефицит, снижение активности и структурная аномалия (нарушение мультимерности) фактора Виллебранда. Примером является наследуемая, как правило, по аутосомно-
доминантному типу болезнь Виллебранда, характеризующаяся нарушением адгезивности
и ристомицин-агрегации тромбоцитов.
Первичные нарушения агрегации тромбоцитов могут быть опосредованы также блокадой
образования циклических простагландинов и ТхА2, мобилизации ионов кальция из
тубулярной системы тромбоцитов.
К приобретенным относятся тромбоцитопатии при опухолевых процессах, в том числе
лейкозах, ДВС-синдроме, заболеваниях печени и почек, недостатке витаминов В12 и С, действии ионизирующей радиации и др. В особую группу вторичных тромбоцитопатий
выделяют ятрогенные (лекарственные) тромбоцитопатии, вызываемые рядом
лекарственных воздействий, одни из которых (аспирин
тромбоцитах мощных циклических простагландиновых стимуляторов агрегации, в
частности ТхА2, другие блокируют рецепторы II/IIIa (тиенопиридины и др.), третьи
нарушают транспорт в тромбоциты ионов кальция либо стимулируют образование цАМФ.
3. Нарушения свертываемости крови (коагулопатии). В эту группу включаются
наследственные и приобретенные коагулопатии.
Среди наследственных коагулопатий доминируют (около 97%) гемофилии А и В.
В основе обоих видов гемофилии лежит мутация локусов синтеза фактора VIII
(гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В) в Х-хромосоме. Болезнь при обеих формах
наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу; носителями болезни являются
женщины, а больными - только лица мужского пола (исключения из этого правила крайне
редки). Все дочери больного гемофилией,
получившие патологическую X-хромосому от отца, являются кондукторами болезни, а
сыновья женщин-носительниц гемофилии в 50% случаев имеют шанс стать больными,
дочери (в 50% случаев) - носителями патологического гена.
Для гемофилии характерны кровоточивость гематомного типа - болезненные кровоизлияния в
крупные суставы (гемартрозы), мышцы, забрюшинную клетчатку, в область черепа, гематурия, тяжелые отсроченные посттравматические и послеоперационные кровотечения, в том числе при
малых травмах и вмешательствах (при порезах, удалении зубов и т. п.). Поскольку факторы VIII и IX
участвуют только во внутреннем механизме свертывания крови, при гемофилии удлинены общее
время свертывания цельной крови, время свертывания рекальцифицированной цитратной
плазмы и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), тогда как
протромбиновый показатель и тромбиновое время свертывания остаются нормальными.
К группе наследственных коагулопатий относят также болезнь Виллебранда, при которой
(см. выше) тромбоцитопатия сочетается с дефицитом фактора VIII. В этом случае
заболевание проявляется петехиально-гематомной кровоточивостью в связи с сочетанным
нарушением адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и снижением
коагуляционной активности крови. Это обусловлено тем, что фактор Виллебранда
является переносчиком плазменного фактора VIII. При отсутствии фактора Виллебранда
фактор VIII подвергается ускоренному разрушению в крови, что и обусловливает его