Патофизиология. Том 2
Шрифт:
эндокринных нарушений.
К седьмой группе относятся аутоиммунные и инфекционноиммунные тромбофилии, среди которых доминирует антифосфолипидный синдром (АФС, синдром Хьюза),
объединяющий группу аутоиммунных нарушений, характеризующихся наличием в
высоком титре в крови аутоантител классов IgG и IgM к отрицательно заряженным
мембранным фосфолипидам. Среди мембранных фосфолипидов основными мишенями
антифосфолипидных антител являются несущие
фосфатидилсерин, фосфатидилэтаноламин, фосфатидиловая кислота и связанные с ними
гликопротеины - 2-гликопротеин-1, аннексин V и протромбин (фактор II). Антифосфолипидные
антитела блокируют фосфолипиды и фосфолипидно-белковые комплексы как свободных
фосфолипидных микровезикул плазмы крови, так и лабилизированных клеточных ФЛМ
эндотелия, тромбоцитов и др. клеток. Это сопровождается, с одной стороны, снижением
тромборезистентности эндотелия и активацией сосудистотромбоцитарного гемостаза, с другой -
дисбалансом в системе коагуляционного гемостаза, что в 75% случаев проявляется
формированием тромбогенных осложнений. При этом активация факторов Vа, Ха и протромбина
вследствие высвобождения тканевого тромбопластина в условиях повреждения эндотелия и
аутоиммунной активации макрофагов сочетается с депрессией противосвертывающих
механизмов. В 20-25% случаев АФС регистрируется, напротив, кровоточивость, связанная с
дефицитом и экранированием ФЛМ, на поверхности которых происходит взаимодействие
факторов свертывания крови.
Лабораторными признаками АФС являются:
• обнаружение антител к 2-гликопротеину-1, антикардиолипиновых антител, волчаночного антикоагулянта (группа антифосфолипидных антител, препятствующих
связыванию витамин-К-зависимых факторов свертывания с отрицательно заряженными
ФЛМ) в крови при удлинении показателя одного из скрининговых гемостазиологических
тестов (АПТВ, каолиновое время, стандартное ПВ, ПВ со змеиными ядами) и его
коррекции при добавлении экзогенных фосфолипидов;
• удлинение показателей двух скрининговых гемостазиологических тестов и более без
иммунологического подтверждения наличия антифосфолипидных антител в крови.
АФС отмечается при системной красной волчанке, хронических вирусных инфекциях,
лимфопролиферативных заболеваниях. Тромбирование микрососудов плаценты у
женщин, страдающих АФС, приводит к «привынному» невышашиванию беременности
(два случая и более спонтанного прерывания беременности или мертворождения).
В эту же седьмую группу тромбофилий включают множественные тромбозы и инфаркты
органов
иммунных васкулитов (в том числе при тромботической тромбоцитопенической пурпуре).
К восьмой группе относятся паранеопластические тромбофилические синдромы при всех
формах опухолевых заболеваний.
В особую девятую группу включены медикаментозные и другие ятрогенные
тромбофилии, патогенез которых весьма неоднороден. В частности, сюда входят частые
тромбозы при лечении L-аспарагиназой, приеме эстрогенных противозачаточных
препаратов и полихимиотерапии, гепариновая тромбоцитопения с рикошетными
тромбозами, тромбозы сосудов печени при трансплантациях костного мозга и ряд других
форм.
К десятой группе относятся комбинированные формы тромбофилий, представленные
сочетанием двух вышеуказанных нарушений и более.
Заканчивая рассмотрение тромбофилий, следует особо подчеркнуть, что нельзя ставить
знак равенства между понятиями «гиперкоагуляционное» и «тромбофилическое»
состояние, поскольку многие виды тромбофилий (при дефиците фактора XII,
дисфибриногенемиях, антифосфолипидном синдроме и др.) протекают со снижением, а не
с повышением свертываемости крови. При ряде форм этой патологии параметры обычной
коагулограммы остаются в нормальных пределах. В силу этого распознавание различных
тромбофилий требует применения специальных методов исследования, выявляющих
типичные для каждой из этих форм нарушения гемостаза (увеличение концентрации
гемоглобина, фибриногена, растворимого фибрина, активности фактора VIII, количества
эритроцитов, тромбоцитов, изменение активированного тромбопластинового и
тромбинового времени, высокий уровень гомоцистеина, наличие волчаночного
антикоагулянта в плазме, мутаций Лейдена и др.). В целом четкое разграничение и
дифференциальная диагностика различных тромбофилий имеют исключительно большое
клиническое значение, поскольку позволяют проводить их эффективную профилактику и
терапию с полным излечением больных.
ГЛАВА 15 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ
15.1. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К НАРУШЕНИЮ ФУНКЦИИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
В норме сердечно-сосудистая система функционирует как единое целое. Среди большого
многообразия причин, вызывающих нарушение нормального функционирования