Перинатология и перинатальная психология
Шрифт:
Течение родов во многом определяется расположением плода в матке. При нормально протекающей беременности здоровый плод принимает в матке характерное членорасположение: туловище плода согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ноги согнуты и прижаты к животу, руки скрещены на груди. Его движения лишь несколько изменяют положение конечностей, не нарушая его в целом. Примерно к 30–32 нед. беременности плод занимает положение, являющееся исходным для выхода из родовых путей во время родов. Кроме членорасположения при обследовании беременных определяют положение и предлежание плода. Положение плода – это отношение его продольной оси к продольной оси матки. Различают продольное положение (тело плода располагается вдоль матки), поперечное положение (тело плода располагается поперек матки), а также косое положение (продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол). Продольное положение ребенка является нормальным и встречается в большинстве случаев; поперечное и косое положения – патологические, требующие специальных акушерских вмешательств. Предлежание плода – это отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Предлежащей частью называют ту часть, которая находится ближе ко входу в малый таз и первой проходит родовые
В клиническом течении родов выделяют три периода: первый период – раскрытие шейки матки, второй период – изгнание плода, третий период – последовый. В целом продолжительность физиологических родов у первородящих составляет 12–16 ч, у повторнородящих – 8—10 ч.
Первый период (раскрытие шейки матки) начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. У первородящих продолжительность первого периода родов составляет 10–11 ч, у повторнородящих – 7–9 ч. Схватки сначала бывают короткими, слабыми и редкими (через 15–20 мин). В последующем нарастают их продолжительность, сила и частота. Промежуток между двумя смежными схватками называется паузой. Родовые схватки обычно болезненны. Степень болевых ощущений различна. Это в значительной мере зависит от функциональных особенностей нервной системы рожениц. Роженицы отмечают боли в животе, пояснице, крестце, в паховых областях. Боли сильнее выражены к концу периода раскрытия. Иногда роженицы, в основном с неуравновешенным типом высшей нервной деятельности, с самого начала испытывают мучительные боли, приходя при этом в сильное возбуждение. У таких рожениц нередко в родах рефлекторно возникают тошнота и рвота, а иногда развивается и полуобморочное состояние. У женщин с сильным, уравновешенным типом высшей нервной деятельности период раскрытия протекает почти или совершенно безболезненно (Савельева Г. М. [и др.], 2000).
В течение первого периода родов следует различать латентную, активную фазы и фазу замедления. Латентной фазой называется время от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3–4 см). Продолжительность этой фазы у первородящей составляет 4–8 ч, а у повторнородящей – 4–6 ч. Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева от 4 до 8 см. После открытия шейки матки на 8 см, с началом опускания головки начинается фаза замедления.
Раскрытие зева нередко ведет к поверхностным нарушениям целости слизистой оболочки шеечного канала. Из надрывов может выделяться небольшое количество крови, которая вытекает из влагалища вместе с примешивающейся к ней слизью.
Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через каждые 3–4 мин, шейка обычно раскрывается полностью или почти полностью.
Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение предлежащей части плода через родовой канал. По мере продвижения головки плода она прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Место контакта головки со стенками родового канала называется внутренним поясом соприкосновения (прилегания), который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние – выше пояса соприкосновения. После полного или почти полного раскрытия шейки матки оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается, и передние воды изливаются (своевременное излитие околоплодных вод). Если разрыв плодных оболочек происходит до начала родовой деятельности, то говорят о преждевременном, или дородовом, излитии околоплодных вод; если воды изливаются после начала родов, но до полного или почти полного открытия шейки матки, – о раннем излитии вод. При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается позже наступления полного раскрытия шейки матки – запоздалый разрыв плодного пузыря. Изредка оболочки плодного пузыря не разрываются, и плод рождается покрытым плодными оболочками – рождение в «сорочке» (рис. 49). Полное раскрытие зева матки, совпадающее обычно со вскрытием плодного пузыря и излитием околоплодных вод, указывает на окончание первого периода родов. Начинается второй период – изгнания.
Период изгнания охватывает время от момента полного раскрытия зева шейки матки до рождения плода. Этот период продолжается у первородящих 1–2 ч, у повторнородящих – от 5—10 мин до 1 ч. К сокращению матки присоединяется сокращение брюшного пресса, диафрагмы и мышц тазового дна, что характеризует развитие потуг. Потуги – это рефлекторныйакт, желание тужиться непроизвольно и неудержимо. К боли от сокращения матки присоединяется боль от давления головки плода на нервные крестцовые сплетения. У роженицы появляется непреодолимое желание потужиться и выдавить из родовых путейголовку. Для усиления действия брюшного пресса роженица ищет опоры для рук и ног. Этим она добивается усиления потуг. Лицо роженицы во время потуги краснеет, шейные вены вздуваются, кожа становится влажной, иногда появляются судороги икроножных мышц. При наступлении паузы роженица принимает в кровати обычное положение и отдыхает от только что испытанного напряжения.
Рис. 49. Расположение плода в родовом канале (по: Harms R. W., 2004)
Под влиянием потуг плод продвигается по родовому каналу в соответствии с направлением его оси, совершая сгибательные, вращательные, разгибательные движения. Предлежащая часть плода растягивает половую щель и рождается; за нейрождается туловище. Вместе
Рис. 50. Этапы продвижения плода по родовым путям (по: Harms R. W., 2004)
Последовый период – это время от рождения плода до рождения последа. Утомленная роженица лежит спокойно и ровно дышит, пульс начинает замедляться. Как реакция на перенесенное большое физическое напряжение возможен непродолжительный озноб. Кожные покровы имеют обычный розовый цвет, температура тела нормальная. В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Появляющиеся вскоре выраженные ритмические сокращения матки называются последовыми схватками. Последовые схватки слабые и почти не беспокоят роженицу. Они ощущаются преимущественно много-рожавшими женщинами. Плацента во время схватки практически не способна к сокращениям, она приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра, что ведет к разрыву маточно-плацентарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацентарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая выпячивается в сторону полости матки. Сокращения матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводят к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей: происходит рождение последа (плаценты с оболочками и пуповиной).
Последовый период продолжается от 5 до 30 мин. Он сопровождается кровотечением из матки, и количество теряемой при этом крови обычно не превышает 500 мл (0,5 % массы тела).
После рождения последа родившая женщина называется родильницей.
Поскольку роды являются естественным физиологическим процессом, поведение женщины во время них во многом определяется материнским инстинктом (Филиппова Г. Г., 2002; Цареградская Ж. В., 2005). Во время родов женщина как бы погружается в себя, переживает изменения в состоянии сознания. Почти все роженицы имеют «мечтательное» выражение лица, забывают свое социальное положение, теряют над собой контроль. Многие из них на разных этапах родов издают характерные стоны и крик. Роженицы, несмотря на боль и различные неприятные ощущения, не выглядят беспомощными или потерянными, наоборот, они действуют неторопливо, ищут удобную позу, многие вещи делают интуитивно. Искусство оказания помощи в родах заключается в умении дать женщине возможность вести себя максимально свободно, что помогает включению бессознательных механизмов саморегуляции родов (Цареградская Ж. В., 2005).
С момента появления схваток и по мере их усиления у роженицы активизируется дыхание, что в дальнейшем может проявиться в ее стонах или крике. Эти явления имеют физиологическую основу и являются нормой. Во время родов повышается и усиливается обмен веществ, в частности газообмен, особенно во втором периоде родов. При схватках наблюдается некоторое уменьшение экскурсии легких, выравнивающееся в паузах. В начале потуг дыхание задерживается, потом учащается и становится глубже. Выраженные изменения наблюдаются в гемодинамике. В процессе родов возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему, отмечается учащение пульса, особенно в период изгнания (90—100 в минуту). Артериальное давление в первом периоде родов у здоровых роженицне изменяется. В период изгнания отмечается колебание его цифр в физиологических пределах. Во время потуг давление повышается, а в паузах возвращается к исходному уровню. Наиболее выраженные изменения в гемодинамике возникают после рождения плода, в третьем периоде родов. После изгнания плода внутрибрюшное давление понижается и сосуды брюшной полости переполняются кровью, приток крови к сердцу уменьшается. В связи с перераспределением крови возникает временная компенсаторная тахикардия. У здоровых женщин компенсация в системе кровообращения наступает быстро после родов. Во время потуг несколько снижается степень насыщенности крови кислородом; в паузах эти изменения исчезают. При нормальном течении родов потребность матери и плода в кислороде удовлетворяется полностью (Савельева Г. М. [и др.], 2000).
В ходе родов женщина неоднократно меняет положение тела для облегчения болей и выбора оптимальной скорости их течения. Динамика смены положений и набор статических поз в ходе родов довольно разнообразны, и, по мнению ряда специалистов, роженица должна иметь свободу в их выборе (Оден М., 1994). Кроме того, от позы и динамики движений роженицы зависят ее дыхание и характер звуков. В зависимости от того, что она делает: лежит на боку или на спине, сидит, ходит, делает наклоны или приседает – изменяется ее дыхание. Если роды протекают естественно, то женщина сама выбирает стиль дыхания, соотнося его с положением тела. Основными позами и движениями в родах являются положения на коленях, на корточках, сидя и стоя, ходьба, наклоны. Но наилучшей позой в родах является та, которую выберет сама роженица. Как правило, во время схваток женщины предпочитают ходить, наклоняться, становиться на четвереньки или приседать, а во время потуг они садятся на корточки или становятся на колени. Инстинктивное поведение роженицы предполагает полную свободу движений. Женщина не только свободно передвигается, она способна в моменты сильного напряжения (на схватках и потугах) расслаблять все свое тело. В результате можно наблюдать картину, когда при напряженной матке все тело женщины становится расслабленным. Расслабление мышцроженицы имеет чрезвычайно важное значение для благополучного рождения ребенка: при расслаблении мышцы размягчаются и перестают служить препятствием для продвижения плода по родовым путям, таким образом, процесс родов оптимизируется и идет значительно мягче (Цареградская Ж. В., 2005). Достичь состояния максимального расслабления позволяют полная самоотдача процессу родов и возможность женщины вести себя раскованно и свободно. В свою очередь, эта свобода позволяет женщине расслабиться и вести роды очень эффективно. Оказывая роженице помощь, акушерка и врач, помимо выполнения медицинских обязанностей, должны заботиться о ее психологическом комфорте, предоставить ей возможность свободно двигаться, выбирать любую позу и окружать ее атмосферой добросердечности.