Перинатология и перинатальная психология
Шрифт:
– возраст первородящей более 30 лет;
– перенашивание беременности;
– крупный плод;
– гипоксия плода.
При наличии относительных показаний кесарево сечение обычно выполняют в плановом порядке, реже возникает необходимость в срочной операции (обычно при возникновении показаний в родах).
Использование планового кесарева сечения в качестве способа родоразрешения при тазовом предлежании плода способствует снижению числа осложнений у ребенка в неонатальном периоде по сравнению с плановым вагинальным родоразрешением (Hannah M. E. [et al.], 2000). При подобном подходе отмечается уменьшение случаев травмы плечевого сплетения у ребенка, формирования у него перинатальной энцефалопатии; снижается частота отдаленных неврологических нарушений, а также случаев смерти детей во время родов (Hankins G. D. [et al.], 2006).
В последние годы распространение получила практика так называемого элективного кесарева сечения, когда данная операция проводится женщине по ее желанию. Такое широкое внедрение кесарева сечения привело к резкому возрастанию частоты указанной акушерской операции во многих странах. Так, в некоторых
Имеющиеся данные позволяют говорить о том, что неоправданное применение операции кесарева сечения без медицинских показаний сопряжено с риском ряда осложнений. В частности, предшествующие эпизоды деторождения путем кесарева сечения сопровождаются повышенным риском разрыва матки и аномалий расположения плаценты при последующих беременностях, что может ставить под угрозу жизнь женщины и плода (Getahun D. [et al.], 2006; Oyelese Y., Smulian J. C., 2006). Это связано с нарушением имплантации плаценты на фоне образования рубцов в матке вследствие предшествующих операций, нарушением растяжимости матки (Lydon-Rochelle M. [et al.], 2001). Разрыв матки может привести к перинатальной гибели ребенка, возникновению у него серьезных неврологических нарушений, а в ряде случаев требует проведения инвалидизирующей операции по хирургическому удалению матки (гистерэктомии) (Landon M. B. [et al.], 2004). Операция кесарева сечения в несколько раз повышает риск повторных госпитализаций женщины в связи с плохим заживлением и/или инфицированием операционной раны в течение первого месяца после родов (Declercq E. [et al.], 2007). Операция кесарева сечения, проведенная в ходе первой беременности, повышает риск мертворождения ребенка при последующей беременности, что, вероятно, связано с возникающей плацентарной дисфункцией (Smith G. C. [et al.], 2003; Gray R. [et al.], 2007).
Наряду с повышением у женщин риска медицинских осложнений, связанных с неоправданным использованием кесарева сечения как способа родоразрешения, возрастает и риск неблагоприятных психологических последствий. Так, исследование головного мозга женщин при помощи функционального магнитного резонанса позволило выявить, что способ родоразрешения влияет на реакцию женщины на крик родившегося ребенка, что проявляется в степени активации отдельных участков головного мозга. При естественном (вагинальном) родоразрешении у женщин наблюдается выраженная активация тех участков головного мозга, которые принимают участие в формировании эмпатии, реакции пробуждения, мотивации. При родоразрешении при помощи элективного кесарева сечения активация этих участков головного мозга выражена значительно меньше (Swain J. E. [et al.], 2008). Высказываются мнения, что родоразрешение путем кесарева сечения может существенно нарушать формирование материнского поведения женщины, ее привязанности к ребенку (Оден М., 2006). Инициация кормления ребенка грудью, столь важная для формирования взаимной привязанности матери и ребенка и для оптимального развития младенца, также может быть затруднена в случаях кесарева сечения (Vestermark V. [et al.], 1991). Кесарево сечение сопряжено с риском возникновения ряда заболеваний у новорожденного ребенка. Прежде всего, такой способ родоразрешения ассоциируется с повышенной вероятностью формирования патологии органов дыхания, особенно при проведении операции на сроках беременности до 39 нед. (van den Berg A. [et al.], 2001; Wilmink F. A. [et al.], 2010). Напротив, доношенные новорожденные, родившиеся вагинальным путем, характеризуются наименьшей частотой заболеваний органов дыхания в периоде новорожденности. Во многом это связано с тем, что при вагинальном родоразрешении у рождающегося ребенка возникают проявления родового стресса, происходит значительное повышение уровня катехоламинов (адреналина, норадреналина) (Irestedt L. [et al.], 1982; Faxelius G. [et al.], 1983). В свою очередь, высокий уровень катехоламинов способствует лучшему всасыванию жидкости, содержащейся в легких плода, а также стимуляции выработки сурфактанта – специфического фосфолипида, синтезируемого клетками легочных альвеол, способствующего расправлению легких и препятствующего их спадению (Jain L., Eaton D. C., 2006). Все указанные факторы в целом улучшают адаптацию респираторной системы новорожденного к условиям внеутробного существования. При элективном кесаревом сечении и отсутствии прохождения плода по родовым путям матери может отмечаться низкое выделение катехоламинов у ребенка со всеми вытекающими негативными последствиями для легких новорожденного. Аналогичная ситуация наблюдается и у детей, родившихся недоношенными (Greenough A. [et al.], 1987). Нарушенная адаптация легких может сопровождаться широким спектром проявлений: от транзиторного тахипноэ (учащенного дыхания) (Greenough A. [et al.], 1987; van den Berg A. [et al.], 2001) до формирования стойкой легочной гипертензии и так называемого синдрома утечки воздуха из легких и гипоксемии (снижения уровня кислорода в крови) (van den Berg A. [et al.], 2001).
У детей, рожденных путем кесарева сечения, отмечается нарушение естественного процесса колонизации кишеника микрофлорой (Biasucci G. [et al.], 2008). При вагинальном родоразрешении происходит заселение кишечника новорожденного ребенка материнскими бактериями, прежде всего такими, как Bacteroides fragillis и Bifidobac-teria. Если же этот процесс нарушается, что имеет место при кесаревом сечении, кишечник ребенка заселяется госпитальными микроорганизмами, в частности
Нарушение иммунных механизмов может повышать риск последующего развития у ребенка иных заболеваний, в основе которых лежат иммунопатологические реакции. Таким заболеванием является, в частности, сахарный диабет I типа, и имеющиеся данные свидетельствуют о том, что риск развития этого заболевания на 20 % выше у детей, родившихся в исходе кесарева сечения (Cardwell C. R. [et al.], 2008). Важно также отметить, что дети, родившиеся в исходе кесарева сечения, характеризуются повышенным риском развития ряда злокачественных новообразований. Так, у них отмечается повышенный риск развития нейробластомы (Bluhm E. [et al.], 2008), острого лимфобластного лейкоза (Kaye S. A. [et al.], 1991), миелолейкоза (Cnattingius S. [et al.], 1995), опухоли яичек у мальчиков (Cook M. B. [et al.], 2008).
Механизмы, лежащие в основе связи повышенного риска ряда заболеваний и патологических состояний у ребенка с рождением в исходе кесарева сечения, окончательно не установлены. Однако, как полагают, важную роль играет отсутствие перинатального стресса, который в норме должен испытывать плод при естественных, вагинальных родах. В ходе вагинальных родов ребенок испытывает большие физические нагрузки при изгнании его из утробы матери, прохождении по родовым путям (например, при головном предлежании в момент схваток давление на 1 см2 поперечника позвоночника достигает 120 кг и более). Состояние его в момент схваток сравнивают с состоянием ныряльщика при погружении под воду (Шабалов Н. П., 2004). Выработка катехоламинов плодом при таком стрессе на фоне активации функции надпочечников, наблюдаемой в момент рождения, обеспечивает ребенка энергией, необходимой для выживания в условиях гипоксии (Lagercrantz H., Slotkin T. A., 1986). Показано, что факт наличия перинатального стресса и его выраженность могут модифицировать последующее поведение ребенка и его реакцию на стрессовые ситуации во взрослом состоянии (Welberg L. A., Seckl J. R., 2001). У детей, родившихся в исходе кесарева сечения, особенно при осуществлении этой операции до 39 нед. гестации, может наблюдаться нарушение естественных процессов созревания головного мозга (Kapellou O., 2011).
Перинатальный стресс выступает в качестве фактора, программирующего развитие ребенка (см. «Концепция фетального программирования»). Полагают, что в основе программирующего влияния перинатального стресса (или, напротив, его отсутствия) на дальнейшее развитие ребенка лежит феномен эпигенеза, т. е. изменения функции генов без нарушения самой структуры ДНК (Dennis C., 2003). Эпигенез оказывает влияет на выраженность функций (экспрессию) генов и на процесс клеточного деления. Высказывается предположение, что нарушение экспрессии генов в момент рождения может лежать в основе последующего риска развития ряда заболеваний, и способ родоразрешения может оказывать влияние на эпигенез. Изменения эпигенома после кесарева сечения могут проявлять себя после рождения ребенка при воздействии определенных неблагоприятных внешних факторов (Schlinzig T. [et al.], 2009).
Рождение ребенка в исходе кесарева сечения сопряжено с отсроченным повышенным риском возникновения ряда психологических проблем. Высказывались предположения, что кесарево сечение формирует неосознанные жизненные сценарии, в ходе которых воспроизводится предшествующий травматический опыт. В детском возрасте и во взрослом состоянии такие люди могут быть избыточно насторожены, что является следствием неожиданного и пугающего вторжения в их жизнь и перемен, вызванных кесаревым сечением (Emerson W. R., 1998). Они могут быть склонны к поиску физического контакта, при этом предрасположены к попаданию в трудные ситуации в надежде быть спасенными; они особо чувствительны к ситуациям, сопряженным с сепарацией и отчуждением (Verny T. R., Weintraub P., 2002). По собственным данным, в дошкольном возрасте дети, родившиеся в исходе кесарева сечения, характеризуются повышенным риском эмоциональных нарушений, в частности проявлений тревоги и депрессии, отчужденности, а также нарушений сна (Kelmanson I. A., 2013).
Таким образом, проведение операции кесарева сечения без очевидных медицинских показаний вряд ли может быть признано оптимальным способом родоразрешения.
Анализируя результаты исследований, проведенных в различных регионах мира, эксперты ВОЗ предложили ряд рекомендаций по оптимальной организации родовспоможения, призванных обеспечить благоприятный исход родов для женщины и ребенка (WHO, 1985). В соответствии с этими рекомендациями:
– у каждой женщины есть право на должный пренатальный уход, в котором она играет главную роль, участвуя в его планировании, выполнении и оценке. При этом необходимо учитывать социальные и психологические факторы;