Перинатология и перинатальная психология

Кельмансон Игорь Александрович

Следует отметить, что не все пограничные состояния развиваются у каждого ребенка.

Период новорожденности – это период адаптации ребенка к условиям внеутробной жизни, и окончание его определяется исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний. Поэтому длительность периода новорожденности у отдельных детей может быть разной – от 2,5 до 3,5 нед., а у недоношенных и более. Для удобства Комитет экспертов ВОЗ предложил считать неонатальным периодом первые 4 нед. внеутробной жизни – 28 дней.

Таблица 8

Пограничные состояния новорожденных (по: Шабалов Н. П., 2004)

В

раннем неонатальном периоде выделяют определенные фазы (периоды) наибольшего напряжения адаптивных реакций (Шабалов Н. П., 2004):

– первые 30 мин жизни (острая респираторно-гемодинамическая адаптация);

– 1—6-й ч (период аутостабилизации), в течение которых происходит синхронизация основных функциональных систем в условиях внеутробной жизни;

– 3—4-е сутки внеутробной жизни (напряженная метаболическая адаптация) в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ, питание ребенка молоком.

Принимая во внимание, что уже во внутриутробном периоде у плода формируется своеобразная нервно-психическая активность (см. гл. 1), к процессу рождения ребенка применим термин «катарсис» (от греч. katharsis – очищение), который сопряжен со своеобразным очищением его души, эмоций. Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус и не вызываются глоточный, сосательный, сухожильный и другие рефлексы, т. е. его состояние напоминает летаргию. Некоторыми исследователями было предложено обозначать подобное состояние аутогибернацией (Бабкин П. С., Бабкина И. П., 1987). Частично отмеченный эффект обусловлен повышением синтеза у плода в процессе родов эндорфинов и энкефалинов, оказывающих выраженное обезболивающее действие, во много раз превышающее аналогичный эффект морфина. Полагают, что это защитная реакция, ограждающая ребенка от болевых нагрузок и дефицита кислорода – потенциально повреждающих факторов родового стресса. Аутоанальгетический эффект достигается и за счет подъема в течение первых 2–3 сут. после рождения в крови новорожденного уровня ряда неопиатных пептидов-анальгетиков: нейротензина, субстанции Р, бомбезина. Их концентрация в дальнейшем снижается к концу первой недели жизни. Указанные пептиды вовлечены в процессы ранней метаболической адаптации к условиям внеутробной жизни.

На смену летаргическому состоянию спустя короткое время приходит синдром «только что родившегося ребенка». Усиленный синтез в организме ребенка катехоламинов в процессе рождения, обилие внешних и внутренних раздражителей («сенсорная атака»), обусловливающие массивную восходящую рефлекторную афферентацию, вызывают глубокий вдох, крик, возбуждение шейных и лабиринтных тонических рефлексов с формированием типичных для новорожденного флексорной позы и мышечного тонуса. В течение следующих 5—10 мин ребенок активен, зрачки его расширены, несмотря на яркий свет, что объясняется высоким уровнем катехоламинов. Выброс катехоламинов, наряду с прочими эффектами (см. гл. 6), создает благоприятный фон для импринтинга – запечатление в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов.

У новорожденного ребенка может наблюдаться транзиторная неврологическая дисфункция, которая проявляет себя как негрубая неврологическая патология, в норме исчезающая к 5 дню жизни. В частности, в первые часы жизни ребенка можно выявить преходящее косоглазие или эпизодически плавающие движения глазных яблок, нестойкий тремор, рассеянные очаговые знаки разной степени выраженности, признаки угнетения ЦНС – снижение мышечного тонуса и ряда безусловных рефлексов. Такая транзиторная неврологическая дисфункция, по-видимому, является ответом ребенка на «экологический – психофизиологический» стресс, в частности «болевую атаку» в родах (Шабалов Н. П., 2004; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004).

У здоровых доношенных новорожденных чередуются периоды сна и бодрствования в виде циклов. Общая продолжительность сна новорожденного ребенка составляет 16–17 ч (Кельмансон И. А., 2006). Исследователи, изучавшие особенности поведения новорожденных детей, обращали внимание на необходимость использования специальной терминологии для разграничения состояний. Было предложено выделять следующие

важнейшие фазы сна: активный сон (active sleep, AS), или стадия 2, и спокойный сон (quiete sleep, QS), или стадия 1. Активный сон определяется по совпадению с быстрым движением глазных яблок, повышенной вариабельностью ЧСС и частоты дыхания, пониженным мышечным тонусом на фоне низковольтажной ЭЭГ или ЭЭГ смешанной частоты, а также на фоне множественных движений тела. Напротив, спокойный сон определяется по отсутствию быстрых движений глазных яблок, меньшему числу движений тела, более высокому мышечному тонусу, сниженной вариабельности частоты дыхания на фоне постоянно высоковольтажной ЭЭГ. В то время как у взрослых бывает достаточно использования данных ЭЭГ для дифференцировки отдельных стадий сна, у детей раннего возраста с указанной целью непременно требуется проведение полисомнографического исследования (Кельмансон И. А., 2006). Во время активного сна у новорожденных часто наблюдаются сосательные движения, практически непрекращающиеся движения тела, улыбки, гримасы, легкий тремор, вокализация. Одновременно с движениями глазных яблок отмечаются вспышки мышечных движений и нерегулярное дыхание. Помимо отмеченных стадий выделяют также недетерминированный(промежуточный) сон (indeterminate sleep, IS), который констатируется при невозможности отнести стадию сна ни к одной из вышеперечисленных. В период от 27 до 34 нед. гестации недетерминированный сон составляет около 30 % от общего времени сна ребенка. Доля времени, приходящегося на недетерминированный сон, существенно уменьшается с 35-й недели гестации и остается практически неизменной вплоть до рождения ребенка. Продолжительность отдельных фаз сна может сильно варьировать в следующих друг за другом циклах сна у одного и того же ребенка.

В отличие от взрослых, новорожденные засыпают в фазе активного сна. Первый период активного сна, наблюдаемый непосредственно вслед за состоянием бодрствования, обычно непродолжителен. Длительность циклов сна более короткая, чем у взрослых: при гестационном возрасте до 35 нед. она составляет 45–50 мин. Начиная с 35 нед. гестации продолжительность циклов сна составляет 55–65 мин и остается таковой на протяжении первых месяцев жизни ребенка (Кельмансон И. А., 2006).

У новорожденного ребенка активный сон доминирует в общей структуре сна. В последующем на протяжении первого года жизни отмечается постепенное возрастание пропорции спокойного сна. Так, доля времени, приходящаяся на активный сон, снижается с 60 % у новорожденного до 34 % в 3 мес. и 31 % в 6 мес. Одновременно увеличивается доля времени, приходящаяся на спокойный сон: с 49 % в 3 мес. до 55 % в 6 мес. Полагают, что высокий процент времени, приходящегося на активный сон у ребенка раннего возраста, имеет большое значение для самостимуляции ребенка, который проводит большую часть времени суток, находясь в состоянии сна, а также для функционального созревания головного мозга, развития и совершенствования когнитивных способностей (Graven S., 2006).

Наряду с принятой классификацией стадий сна у новорожденных детей, нередко используют классификацию отдельных поведенческих состояний, не учитывающую характеристик ЭЭГ (Brazelton T. B., Nugent J. K., 1995):

1. Глубокий сон: закрытые глаза, регулярное дыхание, отсутствие спонтанных движений в конечностях и движений глаз.

2. Поверхностный сон: закрытые глаза, нерегулярное дыхание, незначительные движения в конечностях, быстрые движения глаз.

3. Дремотное состояние: глаза открыты или полуприкрыты, движения в конечностях медленные.

4. Спокойное бодрствование: глаза открыты, живой взгляд, минимальная двигательная активность.

5. Активное бодрствование: глаза открыты, живой взгляд, выраженная двигательная активность.

6. Крик, глаза открыты или закрыты.

Плавные переходы из одного поведенческого состояния в другое, наблюдаемые во время осмотра, являются одним из отличительных качеств, характерных для здоровых новорожденных, поэтому оценка каждого неврологического признака должна осуществляться с обязательным учетом поведенческого состояния ребенка в момент исследования.

Обследование новорожденного основывается на оценке его общего состояния, внешнем осмотре, определении функционального состояния важнейших органов и систем, исключении пороков развития. Кроме того, обязательным является изучение неврологического статуса, включающее изучение рефлексов новорожденного. Особенности поведения новорожденного ребенка чаще всего изучаются на основе специально разработанной шкалы Брейзелтона (Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale, NBAS) (Brazelton T. B., Nugent J. K., 1995).